NEJM重磅腹部大手术限制还是宽松液体治 [复制链接]

液体治疗是指通过补充或限制某些液体以纠正体液平衡失常或维持体液平衡的治疗方法。围术期液体管理显著影响患者围术期相关并发症的发生并可能与远期预后相关。自年Brandstrup等报道宽松的围术期液体治疗对结直肠手术患者并无益处后，腹部大手术的液体管理逐渐倾斜于限制性输液，近年来更是倾向于“液体零平衡（ZeroBalance）”，即液体输入量完全等于损失量，而不额外增加液体正平衡。

但是，既往此类研究要么样本量较小，要么终点评价指标各有差异。换言之，限制性液体治疗策略对围术期并发症的影响尚有争议。在年澳大利亚和新西兰麻醉师学院年度科学会议召开期间，《新英格兰医学杂志》于5月10日发表来自PaulS.Myles主持的一项大样本国际多中心临床随机对照试验，讨论了在腹部大手术中限制和宽松液体治疗对患者术后1年内结局的影响。

探究限制和宽松液体治疗对接受腹部大手术患者1年内“无障碍生存（Disability-freesurvival）”及相关并发症的影响。

研究纳入共计例接受腹部大手术的患者，随机分为限制性液体治疗组（例）和宽松液体治疗组（例）。两组患者围术期液体治疗方案为：

宽松液体治疗组：诱导期10ml/kg晶体液+术中8ml·kg-1·h-1+术后24h内1.5ml·kg-1·h-1。（根据临床情况术中补液也可进一步降低为4ml·kg-1·h-1）

限制性液体治疗组：诱导期不超过5ml/kg晶体液+术中5ml·kg-1·h-1+术后24h内0.8ml·kg-1·h-1。

若患者体重超过kg，则术中输液量则根据kg来计算。患者术中胶体液和输血均可根据各研究中心的临床情况在两组中进行，但少尿并不作为额外补液的指标。（图1）

图1患者随机分组后，限制或宽松液体治疗策略的示意图

液体输注在麻醉诱导、术中维持和术后24h的输注，皆按照图中方案进行。举例来说，一位75kg的患者若接受4h的腹部手术，则首个24h内液体输注量分别为：≤3L(限制液体治疗组)、≥5.4L（宽松液体治疗组）。

主要结局指标：术后1年内“无障碍生存”（基于世界卫生组织失能评估量表，WorldHealthOrganizationDisabilityAssessmentSchedule，WHODAS）。根据WHO定义，WHODAS评估中24项指标，超过25%即可定义为“残疾”。“无障碍生存”是指患者术后一年内存活且WHODAS评估低于25%。

次要结局：急性肾损伤（AKI），术后30天死亡率、主要脓*症相关性并发症（脓*症、切口感染、肠瘘、肺炎）、术后6h及24h血乳酸水平、C反应蛋白峰值、输血、ICU停留时间、住院时间、非计划ICU转入、恢复质量。

自年5月至年9月，本研究共纳入7个国家47个研究中心例患者，其中限制液体治疗组例，宽松液体治疗组例患者。两组患者术中液体术中情况参见表1。平均术中液体量：6.5ml·kg-1·h-1（限制组）vs10.9ml·kg-1·h-1（宽松组）；平均术后液体量：0.9ml·kg-1·h-1（限制组）vs1.5ml·kg-1·h-1（宽松组）。与宽松液体治疗组相比，限制液体治疗组患者更可能需要血管收缩药物支持，尿量更少，少尿和无尿发生率更高（表2）。

表1两组患者术中、PACU及术后首日晶体及胶体输注量比较

主要结局指标的比较上，两组患者无障碍生存率无显著差异：81.9%（限制组）vs82.3%（宽松组）；P=0.61。在次要结局比较上，限制液体输注组患者急性肾损伤发生率显著高于宽松液体治疗组（8.6%vs5.0%，P0.）。此外，本研究同时发现限制性输液组发生手术切口感染（限制组：16.5%；宽松组13.6；P=0.02）和使用肾替代治疗（限制组：0.9%；宽松组0.3%；P=0.）的几率升高。

表2两组患者主要及次要结局指标

限制性输液并不改善接受腹部大手术患者1年内无障碍生存率，反而增加围术期急性肾损伤的发生率。