手术直播微创心脏不停跳冠脉搭桥手术和 [复制链接]

为庆医院周年院庆

医院开展“科技文化月”系列学术活动

3月21日上午10:00-11:30

无锡观察、无锡新传媒网携手开展

两场手术直播

胸外科微创心脏不停跳冠脉搭桥手术

泌尿外科腹腔镜前列腺癌、肾癌手术

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心胸外科

微创心脏不停跳冠脉搭桥手术

谢进生

首都医院心外科主任医师，外科实验室副主任，博士后，教授，硕士生导师

汲克强

无锡二院名医、外科副主任、心胸外科主任、心脏外科主任、主任医师、硕士、硕士生导师

　　传统的冠脉搭桥手术在体外循环、心脏停止跳动的情况下进行，但体外循环会在一定程度上激发全身性炎症反应，对机体组织和器官造成一定影响。微创冠脉手术则可以避免这些缺点，减轻手术对机体的创伤。在保证疗效的前提下，以最大可能减少创伤为目的的微创冠脉手术包括不停跳搭桥手术、机器人搭桥手术、冠脉杂交手术等成为发展方向，选择手术方式取决于相关的医疗设备和条件。

看点

01

不停跳冠脉搭桥术优点

不停跳冠脉搭桥术不用体外循环，避免了因心肌缺血导致的再灌注损伤，使得心外科手术的风险降低；不停跳冠心搭桥术创伤小，术后康复快，能有效地减少各种并发症，如术后心肌梗死、心律失常发生率明显下降等：不停跳冠心搭桥术扩大了手术适应症，使一些伴有其他疾病的高龄冠心病患者同时也能接受不停跳冠心搭桥术。同时与传统的停跳的冠心搭桥术相比，患者住院时间缩短，同时也减轻了患者经济负担。

看点

02

不停跳冠脉搭桥术难点

1.必须具备相关的设备。固定器，CO2吹雾器，血管内分流栓，手术放大镜等是开展OPCABG的必备条件。

2.手术团队经验和个人手术技术。对主刀医师的手术操作技术要求很高，同时对麻醉师的配合也有较高的要求。

3.技术操作难点。对术者操作的精细程度和准确性以及病变的判断能力都是全新的挑战。不能同时进行室壁瘤切除和瓣膜病变的处理。

心胸外科简介

　　医院心胸外科自上世纪五十年代始开展了部分心胸外科手术，至90年代胸外科初成体系，当时主要开展普胸外科手术，年以后心胸外科人才队伍不断壮大，心脏手术独立完成，新技术项目得以迅速开展，医院进一步对心脏外科在人才引进和设备配置上加大支持，使心脏外科的临床综合实力显著提升。现有在编医生10人，正主任医师4人，副主任医师1名，主治医师5人，其中硕士以上8人。形成心血管外科和普胸外科两个专科学组。心脏外科除常规各类开胸手术外，独立开展的不停跳冠脉搭桥术、冠脉搭桥同期心脏瓣膜置换术、心脏瓣膜置换同期房颤射频消融术、复杂先心病矫治术、胸腔镜下房颤射频消融术等项目在市内处于领先地位。心胸外科急危重病人抢救成功率明显提升，获得社会广泛的美誉。

2

泌尿外科

腹腔镜前列腺癌、肾癌手术

冯宁翰

无锡二院名医、泌尿外科主任，省重点专科学科带头人、主任医师、博士后、教授、博士生导师

腹膜外腹腔镜下前列腺癌根治术

腹腔镜下前列腺癌根治术，是治疗局限性前列腺癌的标准手术，分为开放手术、腹腔镜手术及机器人手术等。其中腹腔镜手术又分为经腹腹腔镜及腹膜外腹腔镜。局限性前列腺癌主要指肿瘤局限于前列腺内，未穿透前列腺被膜以及腺外组织，无远处转移。对于这一类前列腺癌，根治性前列腺切除术是最有效的方法。

看点

01

手术难点

1.进入膀胱前间隙，可吸收线缝扎阴茎背血管复合体。沿膀胱颈及前列腺交界处打开组织进入间隙，游离双侧输精管和精囊腺直至与前列腺的会合处。在前列腺与精囊会合处后方约3mm，横行切开Denonvillier筋膜，沿前列腺后壁与直肠前间隙分离至前列腺尖部。缝扎阴茎背血管复合体。此步骤的难点在于阴茎背血管复合体的确切缝扎；游离前列腺与直肠间隙时需注意避免损伤直肠。

2.横行切开前列腺周围筋膜，环形切断膀胱颈前壁、两侧和后缘。用超声刀紧贴前列腺包膜切断直至前列腺尖部处理前列腺侧韧带。紧贴前列腺包膜，离断阴茎背血管复合体，游离前列腺尖部并离断膜部尿道，完整切除前列腺。此步骤的难点在于前列腺侧韧带的处理。

3.3-0倒刺线将膀胱颈口及尿道吻合，置入导尿管并牵拉。此步骤的难点在于连续缝合、针距及进针深度等均需到位。对于缝合张力过大，可进一步游离膀胱或者减张缝合膀胱后壁及盆底组织。

看点

02

手术优点

1）常规开腹手术一般腹部伤口比较大，并且为了获得更好的手术视野往往需要用牵引器拉开切口，而腹腔镜手术仅需在腹壁上穿几个小洞，手术中不需要使用牵引器，无需分离腹壁，对腹壁创伤要小得多。术后伤口只有腹部几个1-2cm的小切口，如用特定胶粘和则连拆线都可避免。这对于越来越注重美观和微创的患者们来说，可以称得上是一大福音。

2）因为医生们观察解剖结构和操作过程都是通过摄像头传输至显示器而进行，显示器可将正常人体结构放大10余倍，术者可以更加清晰地观看到血管神经走行，有效避免了手术损伤。同时，泵入的气体提高了腹腔内压力，使得腹腔内动静脉壁内外压力差缩小，减少了静脉渗血，大大降低了术中出血量，在有经验的术者操作下，一个完整的前列腺切除手术出血量常常少于50ml。这不仅使手术过程中患者的生命体征更加平稳，也降低了术中输血的可能，进一步避免了各种不良反应的发生。

3）腔镜手术过程中通过持续向腹腔注气，腹壁与盆腹腔脏器更好的分离开来，术野显露更好，解剖结构更清晰。腔镜手术术后患者的疼痛发生率和程度均较开放性手术低得多，术后阵痛药的使用也明显减少。本方法的另一个优点是住院时间短，恢复快。

4）腹膜外腹腔镜是指在腹膜外间隙进行的手术。由于不经过腹腔，对腹腔脏器肠管干扰较小，术后渗出及尿漏均为腹膜外间隙中。患者术后的肠道功能恢复快，腹腔并发症，如肠粘连及肠梗阻等的发病率明显减少。

腹腔镜下肾部分切除术

肾部分切除术，是指单纯切除肾脏肿瘤及肿瘤周围一定范围的肾实质，最大限度的保留正常肾组织的手术方式，是目前治疗局限性肾癌的主要手术方式之一。腹腔镜肾部分切除术之所以能够得到推广，还得益于大众健康意识的增强和影像学技术的发展。目前超过50%的肾癌是通过体检发现的，属于偶发癌。这个阶段的肾癌体积相对较小，如果肿瘤呈外生性生长，往往具备施行肾部分切除术的条件。

看点

01

手术难点

1）腹腔镜下肾部分切除术前常规行泌尿系增强CT+肾血管CTA重建，有条件者可行3D重建，将肾脏、肿瘤、血管及集合系统等的立体空间关系直接显现。术中可根据术前的影像学检查制定对应的手术方案。

2）肾脏血管的游离。肾脏血流丰富，肾血管变异率高，肾门处的解剖结构复杂。在游离肾脏血管的过程中，需要注意避免损伤输尿管、腔静脉、腹主动脉及腹腔脏器等重要结构。肾部分切除术对肾动脉的游离要求较高，需要术者有着熟练的手术技巧，有些患者还需游离肾静脉。

3）肿瘤的完整切除。通过术前的影像学检查可以大致知晓肿瘤的形态、大小、生长方式、具体方位等。术中根据具体情况，在肿瘤的包膜外将肿瘤完整切除，同时最大限度的保留正常的肾组织。切除肿瘤之前，一般需将肾血管阻断，使肾脏“暂时缺血”，这样能显著减少出血量，让手术视野清晰。切除的过程中，需沿着肿瘤的包膜仔细切除，避免剪破肿瘤包膜。有些肾肿瘤属于内生性或者肾门处的肿瘤，完整切除必须依靠术中超声的精准定位。

4）肾脏创面的缝合。肿瘤完整切除后，需在较短的时间内将创面可靠缝合，减肾脏的缺血时间。缝合肾脏的创面必须保证缝合到位。术中损伤集合系统中者还需做相应处理。良好的缝合可以在保证创面不出血的前提下，尽量保留正常的肾组织。

看点

02

手术优点

1）腹腔镜肾部分切除术不需要大面积切开腹壁和敞开暴露腹腔脏器，手术仅需在腹壁上开通三个1cm左右的小孔以供腔镜器械通过。这种手术方式使得皮肤创面大大缩小，术后皮肤缝合时间远远短于开放性手术。如果条件较好，甚至可以使用黏合剂粘合皮肤创面，避免缝线反应及拆线的烦恼，这样的皮肤创面更美观，愈合更快，住院时间更短。

2）腔镜手术器械体积小，仅仅一个小镜头和两个操纵杆进入腹腔便足以完成操作，减少了开放手术中术者手部所占据的空间。这种效应不仅减少了对腹腔的正常解剖结构的破坏，降低了术后组织器官粘连的发生率，而且避免了过多的术中创伤，使患者术中应激反应（如应激性溃疡）减轻，术后疼痛感相对减弱。

3）腹腔镜手术需要向腹腔内持续泵入二氧化碳气体，以扩展操作空间，使手术视野更加清晰、操作更加方便。另外，泵入的气体提高了腹腔内压力，使得腹腔内动静脉壁内外压力差缩小，减少了静脉渗血，大大降低了术中出血量。

4）腹腔镜摄像头可以将视物放大10-12倍，相当于比开放性手术多了一个放大镜。这种放大效应使组织器官的精细结构显示的更清晰、更易辨。它不仅可以更清楚的明确病灶边缘的位置，而且可以减少术中对其它脏器不必要的损伤。在它的帮助下，术者的手术操作可以做到更精确细致，术中并发症的发生率远低于开放性手术。

5）肾部分切除术可以在保证完整切除肿瘤的前提下，最大限度的保留正常的肾组织及肾功能，对患者术后的肾功能恢复有着极大的优势。同时，目前大样本量及多中心的研究均提示，肾部分切除术与肾癌根治术在术后复发及手术效果等方面无明显差异。