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生殖器官脱垂是一种非常常见的疾病，尤其在人口老龄化以后，严重的生殖器官脱垂的诊治面临着很大的挑战。
最早从公元年前，古希腊著名医生希波克拉底采用“悬挂振荡法”治疗子宫脱垂，并将经过处理的石榴放在阴道里减轻脱垂，除此之外没有更好的治疗方法。
16世纪的欧洲：从希波克拉底时代到年，也一直是采用堵或托的方法即物体置入阴道内以减轻脱垂症状，除此之外也没有其他更好的治疗方法。
19世纪后半叶：POP非手术治疗——子宫托的广泛应用。
盆底重建手术的发展
修补手术(前壁或后壁修补术)?特殊工具出现(Miya钩)?特定部位缺损修补?微创术式(TVT)?补片的广泛使用?补片手术套盒。
主要修复手术的选择
传统手术包括阴道前后壁修补术、经腹圆韧带悬吊术、阴式子宫切除术、曼式手术(宫颈切除)、会阴体修补术、骶骨固定术、骶棘韧带固定术、FURCH、MMK、自体组织膀胱颈尿道悬吊术等。
新式的盆底重建外科手术是采用植入替代物手术，包括Mesh生物补片、经阴道植入网片(TVM)(前盆底重建、后盆底重建、全盆底重建)、腹腔镜下植入网片骶骨固定术、无张力吊带尿道术(经闭孔、经耻骨后悬吊术)。
图7是盆底解剖图，其中咖色的是盆底肌，浅蓝色的代表韧带，各种器官是由韧带、筋膜固定在盆壁上维持位置，肌肉附着在筋膜上。肌肉的收缩扩张才使器官的功能正常，如果肌肉或筋膜断裂了，肌肉松弛失去了动力，盆底也就丧失了功能(图8)。因此盆底器官的病变不在子宫、膀胱、尿道或直肠，而是周围支持组织发生损伤所致。
图7
图8
传统手术是针对没有病变的器官而不是受损伤的组织，比如子宫切除、阴道壁切除或阴道封闭等，在理论上讲是一种姑息疗法，不能彻底解决问题。而植入替代物手术是对损伤或缺损的韧带或筋膜进行修补、再生，以纠正解剖学脱垂、解除功能障碍、提高生活质量、防止并发症。新式的经阴道植入替代物手术开展后在应用过程中出现了并发症，只有很好地解决这些并发症，盆底重建外科手术才能更健康的发展。
阴道支持结构三水平理论
水平一：顶端支持，由宫骶韧带---子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3是盆底最为主要的支持力量；水平二：水平支持，由耻骨宫颈筋膜、两侧盆筋膜腱弓、直肠阴道筋膜、肛提肌，支持膀胱、阴道上1/3和直肠；水平三：耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜远端与会阴体相融合，形成尿道支持结构。
前盆腔缺陷(阴道前壁脱垂)的类型与治疗
顶端缺陷：行骶骨固定术、骶棘韧带悬吊术、植入物重建(TVM)；
正中缺陷：行阴道前壁修补术；
旁缺陷：行阴道旁修补术、植入物重建(TVM)。
前盆腔缺陷——尿失禁
无张力尿道悬吊术已经广为崇尚了，是国际尿控学会、中华泌尿外科的尿控学组、妇产科学会的盆底学组都推荐为一线术式。这个手术代表着尿失禁的研究理论上的进步以及治疗的革新与进步。理论上明确提出尿控的关键部位是尿道中段的耻骨宫颈筋膜，阴道分娩过程中最容易发生损伤而断裂引起尿失禁，所以只要按此解剖位置植入吊带就可以恢复耻骨宫颈筋膜。该手术微创、便捷，在门诊局麻或静脉复合麻醉下大约10分钟就能完成，术后6小时可以拔除尿管，这种手术方法对于压力性尿失禁和混合性尿失禁都有很好的治疗效果。但是对于前盆腔缺陷脱垂严重合并的尿失禁多需要恢复“吊床”采取更复杂的手术方式。
前盆腔缺陷——正中缺陷
传统术式：Kelly折叠修补术；方式：折叠缝合膀胱前筋膜；缺点：复发率最高，达54-70%。
前盆腔缺陷——旁缺陷
传统术式：阴道旁修补术(VPVR)单侧或双侧；目的：恢复和重建前壁侧沟在ATFP内与闭孔肌肉的连接。
复合缺陷
新术式：Mesh、生物补片、前盆腔TVM。
中盆腔缺陷
主要脱垂类型：阴道前后壁脱垂POP-Q、Ⅲ—Ⅳ、宫颈延长、宫颈脱垂、顶端脱垂；修复方式：阴式子宫切除、宫颈切除、顶端修复(TVM，骶骨固定术)。
后盆腔缺陷
CL、USL、RVF缺陷?阴道顶端子宫脱垂?顶端修复、骶骨固定术、骶棘韧带悬吊术；RVF、PB缺陷?直肠膨出、会阴体膨出?传统阴道后壁修补、网片加固的后壁修补、肛提肌修补、会阴体修补。
骶棘韧带悬吊术(SSLF)
双侧髂尾肌筋膜缝合固定术
年,INMON首次描述髂尾肌筋膜位于坐骨棘前方、直肠侧方，周围无重要结构，不易引起副损伤，适合阴道短、SSL无法接近或者FUSL悬吊困难的病例。
骶韧带/高位骶韧带悬吊固定术
在阴道顶端脱垂时骶韧带远端拉的很长、相对薄弱松弛，深部和输尿管伴行，所以阴式手术时很难找到，手术缝合时也容易拉断骶韧带；骶韧带近端位于骶骨2.3.4的位置，比较坚韧，悬吊时很难拉断，开腹手术容易找到，骶韧带悬吊术是一种效果很好的传统手术。
优点：自身组织效果好、经济，阴道深、弹性好、适应症宽。缺点：易发生输尿管损伤，操作较困难。
骶骨固定术
解剖学检查结果表明：优于传统的阴式手术，是目前最时髦的手术。可以治疗所有缺陷，尤其适于完全脱垂者，是治疗脱垂的金标准方法。现在临床上多采用经腹腔镜行骶骨固定术，比开腹手术更微创，效果是无可置疑的，见图29。治愈率85-97.7%，并发症：出血3%，感染11.5%，盆腔器官损伤1.6%，术后尿失禁1.9%，网片侵蚀2%。
经腹腔镜Y网骶骨固定术
对比经腹及经阴道手术，经腹腔镜Y网骶骨固定术能降低围术期出血量和住院时间，客观治愈率92%(75-%)，主观成功率94.4%，网片暴露率2.7%，术后性生活障碍率7.8%，排尿功能障碍率18.2%，肠道功能障碍率9.8%。
阴道封闭手术
优点：治愈率90%，安全、风险小，并发症少，复发率低；
适应症：高龄、体弱、无性要求，做估息性手术；
缺点：消除阴道、性功能，影响身心完美性；
并发症：出血或血肿，感染，肺炎，血栓，心脑血管并发症。
会阴体修补术——加强盆底的力量
我国近十年报道的盆底重建术式包括阴道旁缺陷修补术、阴道封闭术(半封闭、全封闭)、阴道骶骨固定术、阴道骶棘韧带悬吊术、无张力尿道悬吊术、改良盆底重建术、TVM盆底重建术(切除或保留子宫)、腹腔镜下骶骨固定术。微创、持久、安全是盆底重建手术术式选择的原则，强调精确的解剖缺陷定位，针对缺陷进行特异性修复，注重盆腔解剖结构修复与功能重建。
各种术式比较利弊分析
1.植入物盆底重建手术：微创、疗效可靠、持久。弱点：手术难度大，并发症严重且处理困难；
2.阴道封闭术：经典手术、安全。弱点：消除了阴道功能，半封闭有一定复发率；
3.骶骨固定术：经典手术、疗效确切。弱点：阴道轴间有一定改变，手术创伤较大，时间较长；
4.腹腔镜手术：疗效确切，弱点：手术难度、时间较长，年龄限制；
5.阴道旁修补术：疗效尚好。弱点：分离缝合有难度，有一定复发率。
TVM阴道网片修补系统
大家看图39，它是有几解剖位的固定点，通过植入网片把盆底整个托上去，很科学、合理，从理论上讲是正确的手术，缺点是出现了较多的并发症，原因应该是手术技术上问题，还有一些适应症选择不妆，病人排斥反应等，缺少手术经验及培训。网片的质量及组织相融性方面可能也存在问题。目前国内外不少专家都在研究改进，使网片更小更软、植入体内的更少、相融性更好。
应用补片的主要并发症
感染、侵蚀、血肿、窦道形成、瘘管形成、肠粘连、肠梗阻、阴道挛缩、影响生活质量。
手术技巧：正确地分离层次——阴道壁全层切开
手术时一定要分离到真正的膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙(全层分离)，把网片放在疏松间隙里，对阴道壁不会形成刺激，也不会形成瘢痕；切口不要过大，4-5cm，避免阴道顶端切口。
正确地分离层次——不要分离太薄
分离太薄的标志：出血过多，表明分离可能过浅；分离时阻力过大，提示未在正确的间隙里分离。组织钳钳夹的组织就是阴道壁，如果把网片放在阴道壁里，术后会出现疼痛、排斥、阴道壁的瘢痕等不适。
准确的网片悬挂位置——解剖定点
网片套盒的放置位置要求六个解剖点的定点。第一个穿刺点在耻骨联合后盆筋膜腱弓的附着点；第二个穿刺点也就是中盆腔的悬吊，在盆筋膜腱弓的坐骨棘附着点；盆筋膜腱弓的长度在7-9cm，网片放置在它的前后端，网片展开后阴道的深度一定在7cm以上，表示放置准确；第三个穿刺点在骶棘韧带上。骶棘韧带悬吊的目的是把阴道缝合在骶棘韧带上，穿刺时用手指去感受、穿出来，将前后网片顶端缝合于宫颈环上，阴道就整个托上去了，所以正确的分离、准确的放置，阴道植入物的手术效果才好。
总结
新的观念和技术给了我们治疗盆腔器官脱垂许多新的方法，其疗效有待临床观察和循证。
英国妇外科大师Bonney:我们都好比是裁缝，但我们不能为所有人定做统一的制服，而是要对不同的人量体裁衣。
治疗方案根据患者年龄、病情、医院技术条件和病人意愿进行个体化、精准化设计。
作为中国的妇科大夫，对于新技术、新方法，不要被当前所面临的困难、瓶颈而困惑、停下脚步，要发扬我们中国医生的自身优势，改进其不完善的方面如并发症、手术技巧、补片形状、大小、质量、个体化设计等，不断完善手术，提升学科水平。
来源：中国妇产科网作者：王小芳编校整理
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