针对接受诊断和治疗性操作的手术室外患者，镇静可以减轻患者的疼痛和焦虑。近日，促进手术室外操作镇静国际协会（ICAPS）发布首个关于手术室外操作镇静的禁食和预防误吸的指南性声明，于年12月2日在线刊发于Anaesthesia杂志。该指南为网络免费全文，麻海新知对该声明要点予以编译，以飨读者，共同进步。
相关定义及制定理由
该指南将手术室外操作镇静定义为“使用抗焦虑、镇静、止痛药物来减轻疼痛、焦虑和体动，以方便执行必要的诊断或治疗操作，提供适当程度的遗忘或意识降低，并确保患者安全”。这些操作包括:骨折复位、脓肿引流、放射性成像、骨髓抽吸、拔牙、胃肠内窥镜检查和神经诊断检查。肺误吸是手术室外操作镇静过程中一种罕见但可能危及生命的并发症。为降低这种风险，通常建议在这些操作前尽可能禁食一段时间。近30年的文献证据表明，实施手术室外操作镇静时，临床上严重误吸的概率可以忽略不计。因此，目前对误吸的担忧并不符合实际风险。鉴于观察到的误吸发生率和由此导致的死亡率低于全身麻醉期间，手术室外操作镇静的禁食策略可适当地降低严格程度。该指南可以作为在世界范围内实施和监督手术室外操作镇静的医师参考。
声明形成过程
专家组首先确定了六个与该主题相关的需要解答的具体问题，然后进行了文献检索，并按照GRADE评分对文献的可信度进行分级。接着，专家组使用Delphi法启动了一个连续的共识形成程序。“共识”指至少80%的专家表示“同意”或“强烈同意”。“强烈共识”指至少90%的专家表示“同意”或“强烈同意”。根据达成的共识提炼一系列基本事实以指导指南建议的生成。随后将形成的临时指南提交给其他相关组织进行外部审查。最后，根据外部反馈进行了额外修订。
声明重点内容
问题1:接受全身麻醉的患者和接受手术室外操作镇静的患者，其肺误吸事件的发生率和后果有差异吗？由此导致的相关风险有差异吗？手术室外操作镇静发生误吸的风险低于全身麻醉，这有理论和实践上的依据。首先，气道保护性反射在中度、深度和分离镇静下可能继续保持，而全身麻醉时气道保护性反射完全或实质性丧失。第二，大多数择期手术室外操作镇静是在那些整体相对健康的患者进行的。患者伴随疾病较多或较严重，已被确定为成人和儿童误吸的危险因素。在大多数情况下，ASA3和4级患者通常尽可能接受全身麻醉。第三，全身麻醉期间的误吸最常见于气道操作期间，例如气管插管和拔管，使用肌肉松弛剂及之后的面罩正压通气，这可能导致气体进入胃内。此类高风险事件与手术室外操作镇静关系较小，且仅在出现重大气道或呼吸不良情况时才作为救援的一部分。第四，大多数在镇静状态下进行的手术相对较短，导致存在误吸风险的时间较短。最后，吸入麻醉剂有催吐作用，麻醉后恢复期间常见恶心和呕吐。大多数手术室外操作镇静不使用吸入麻醉剂，呕吐频率明显较低，而常用的镇静药丙泊酚则由止吐作用。全麻和手术室外操作镇静期间误吸的发生率和后果与全身麻醉相关的误吸发生率的点估计值(成人为1:，儿童为1
高于手术室外操作镇静(儿童为1
，而后者本身可能是一个过高估计值，因为目标深度镇静经常接近全身麻醉深度。从年到年，医学文献中仅报告了34起非内窥镜镇静相关的误吸事件，表明这一事件罕见。与全身麻醉相关的误吸致死率的点估计值在成人为1:，儿童则极小，对手术室外操作镇静没有相应的评估；从年到年，医学文献中仅报告了9例镇静相关的误吸死亡，其中只有1例为非内窥镜手术，9例死亡都不是儿童或低风险成年患者。问题2:全身麻醉和手术室外操作镇静发生肺误吸的已知危险因素是什么？镇静相关的误吸风险因素的证据主要来自病例报告。其中最可靠的是一项包括2例受试者、主要使用丙泊酚进行儿科镇静的多中心登记。其他资料来自对年至年间报告的例镇静相关误吸事件的系统回顾，作者描述了误吸事件中突出的患者特征和手术特征，这些特征可能被认为是危险因素。（表1）表1与手术室外操作镇静相关的误吸危险因素问题3:有无证据表明全身麻醉或手术室外操作镇静前禁食能改善结果？如问题2所述，全身麻醉研究中并未发现成人或儿童发生误吸和不遵守标准禁食指南之间的联系。对于手术室外操作镇静，目前的最佳研究同样指出，成人或儿童误吸和不遵守禁食建议之间没有明显的联系。与手术室外操作镇静相关的证据如下。急症或受伤患者到急诊室就诊时，通常需要极其痛苦的手术(如脓肿切开引流、骨折脱位复位)或令人十分恐惧的手术(如儿童面部裂伤修复或影像学检查)。全身麻醉通常是不切实际的、没有根据的，并且不适用于这些典型的简单的手术。即使患者不遵守现有的用于择期手术的禁食指南，也需要镇静来使患者舒适且快速地接受这些手术。在过去几十年里，非禁食镇静一直在进行，但急诊室患者并没有被确定有经常的误吸风险。事实上，在急诊科只报告了两起误吸病例；两例患者在镇静前都禁食(液体2h、固体6h)，并且都完全康复。多个急诊室观察研究尚未发现不遵守禁食指南与并发症或不良后果之间的任何关联。同样，成人结肠镜检查前的禁食时间也在大幅缩短。短的禁食时间不会增加胃内容物多少或酸度，并且在相关的丙泊酚深度镇静或麻醉期间似乎不会增加误吸风险。手术室外操作镇静经常在禁食不完全的其他情况下进行:心脏导管插入术、治疗性流产、眼科手术以及儿童腹部成像。这些情况中没有一个被确定为误吸风险增加。问题4:遵守麻醉前和镇静前禁食指南是否会对患者舒适度、患者健康、麻醉或镇静体验或工作流程产生负面影响？手术室外操作镇静的证据明显较少；然而，禁食会降低镇静效果以及使镇静失败的发生率增加。据报道，成年糖尿病患者禁食后会出现低血糖。问题5:已公布的术前护理(包括禁食)指南和临床策略对预防肺部误吸有什么影响？近几十年来，全身麻醉相关的误吸发生率一直在下降；然而，尚不清楚这是由于术前禁食还是仅仅由于改善了气道管理和其他麻醉技术。如问题3所述，没有证实具体策略(包括手术前禁食)对预防肺部误吸有临床重要影响。虽然手术前限制固体食物(而不是液体)可能有保护作用，但目前的证据表明，食物或液体限制可能会产生的影响轻微或没有影响，更大的影响因素是患者事先确定的危险因素(表1)和加强呼吸道管理的预防措施。我们认为，目前对禁食过分的
