白癜风精准诊疗 http://pf.39.net/bdfyy/编者按
泌尿外科医生学习联盟EAU01指南中文版全文又来啦！
首部推出的是今年新出版女性非神经源性LUTS指南。该指南来自欧洲泌尿外科学会（EAU）女性非神经源性LUTS工作组，旨在对女性LUTS相关临床问题提供合理和实用的循证指导，重点在于评估和治疗，反映临床实践。最新版指南对年尿失禁指南的现有文本进行了重组和显著扩展，内容从“尿失禁”扩展至“女性非神经源性LUTS”，在重新分配后亦新增了一些章节（包括非产科瘘、女性膀胱出口梗阻[BOO]、膀胱活动低下[UAB]和夜尿症）。并且新版指南对于OAB（Overactivebladder，膀胱过度活动症）综合征受试者和女性BOO（Bladderoutletobstruction，膀胱出口梗阻)诊断和治疗小组进行了多项新发系统综述。本期为大家带来疾病管理章节中的压力性尿失禁部分的中文版。
诊断
女性非神经源性LUTS指南（1）膀胱过度活动症
女性非神经源性LUTS指南（）膀胱过度活动症的药物治疗
女性非神经源性LUTS指南（3）4.压力性尿失禁
4..1流行病学、病因学、病理生理学
压力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）定义为‘用力或者强体力劳动时不自主排尿’，是全球范围内的重大健康问题，对女性与社会具有社会性和经济性的影响。据估计，从至年美国罹患尿失禁（urinaryincontinence，UI）女性人数将从万增至万。SUI的患病率在45-59岁之间达到峰值。
关于UI与种族的相关性数据是存在矛盾的。在几项研究中，与非裔美国人或亚裔美国人相比，SUI在白人女性中更为常见。与SUI呈正相关的其他因素包括产次、肥胖、既往子宫切除术或盆腔手术、糖尿病和肺部疾病。体力活动水平是另一个重要因素，也与疾病的严重程度呈正相关。
以下是两种常见的、经常重叠的SUI发病机制：
1）膀胱颈和尿道失去支撑导致的尿道过度活动症；
）外伤、放疗、既往盆腔或泌尿妇科手术、神经系统疾病或衰老导致的尿道括约肌无力（固有括约肌缺陷）。
尿道过度活动导致SUI的机制是基于“阴道吊床”假说理论。骨盆内筋膜附着在盆底肌（pelvicfloormuscle，PFM）的上侧（腹侧），将肌肉与阴道相连接，相当于“吊床”，可在静息和活动期间压迫尿道。尽管膀胱内压力增高，这种压迫与“固有的”尿道括约肌压力相结合，支持并维持尿道处于正确和闭合的位置，防止尿液不自主流出。支持组织（尤其是骨盆腱弓筋膜、筋膜中央部分）的损伤可导致尿道过度活动。因此，在腹内压力增加的时候，尿道不再被压缩，而是随着膀胱颈的尾部漏斗运动，不再被压缩，从而导致SUI。一般而言，几乎所有的治疗方法都适用于两种类型的SUI，但大多数治疗方法对一定程度的尿道过动患者比单纯自身尿道括约肌无力患者更成功。
4..分类
SUI患者可分为“非复杂性”和“复杂性”。专家小组就本指南文件中使用的定义达成了共识：
非复杂性女性SUI患者：无SUI既往手术史、无广泛盆腔手术史、无既往盆腔放射治疗、无神经源性下尿路（LUT）功能障碍、无复杂的泌尿生殖系统脱垂、无排尿症状和无影响LUT的内科疾病。如果出现其他显著的储尿期症状，尤其是膀胱过度活动症（OAB），考虑可能诊断为混合性尿失禁（MixedUrinaryIncontinence，MUI）（见第4.3节）。
复杂性女性SUI患者：
既往因尿失禁接受过手术或既往接受过广泛盆腔手术、有盆腔放射治疗史、存在盆腔前部或顶端器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）、存在排尿症状或存在神经源性LUT功能障碍以及伴有显著OAB/急迫性尿失禁（UUI）。
神经源性LUT功能障碍在EAU神经泌尿学指南中进行了综述，本指南不再进一步讨论。
与泌尿生殖系统脱垂相关的LUTS的治疗已被纳入本指南（见第4.7节）。
4..3诊断评估
4..3.1病史和体格检查
人们普遍认为，询问病史应该是评估UI患者的第一步。当病史将尿失禁归类为可能的压力性尿失禁时，也可以确定是否存在复杂或不复杂的压力性尿失禁。那些需要快速转诊至合适专科医生的患者也通常可以从临床病史中识别。
很少有临床试验的证据表明进行临床检查可以改善临床结果，但普遍认为其仍然是评估女性SUI的重要部分。应包括腹部检查、阴道检查和仔细评估任何相关的盆腔POP、阴道检查和PFM肌力强度评估，以及神经泌尿系统检查。应尝试重现SUI过程。站立咳嗽试验比仰卧咳嗽试验对SUI的诊断具有更高的敏感性。尽管如此，ICS提出了女性咳嗽负荷试验的标准化流程，包括仰卧位/截石位，膀胱内有00-mL液体和1-4次咳嗽。
4..3.1.1SUI病史和体格检查的证据总结和推荐
证据总结
LE
站立位咳嗽负荷试验比仰卧位试验更敏感。
1b
推荐
强度等级
对所有表现为压力性尿失禁的女性采集完整的临床病史并进行全面的体格检查。
强
4..3.患者调查问卷
尽管许多研究调查了泌尿系统症状问卷和患者报告结局指标（PROM）的有效性和可靠性，但这些研究大多未纳入诊断为SUI的成年女性的同质人群。这限制了这些研究的结果和结论在女性SUI中的应用程度。一些问卷用于流行病学研究，其他问卷对变化有反应可用于衡量结局，尽管关于其敏感性的证据不一致。没有证据表明使用QoL或疾病特异性问卷是否对治疗结局有影响的证据。到目前为止，还没有一份问卷能满足对患有SUI的女性的所有评估要求。
4..3..1患者调查问卷的证据总结和推荐
证据总结
LE
有效的疾病特异性症状评分有助于筛查和分类UI。
3
有效的症状评分衡量SUI的严重程度
3
具体情况和一般健康状况问卷都衡量当前的健康状况，并对治疗后的变化作出反应。
3
推荐
强度等级
使用有效且适当的问卷作为压力性尿失禁患者标准化评估的一部分。
强
4..3.3排尿后残余尿量
评价SUI患者的PVR非常重要，尤其是同时伴有排尿症状或POP的患者。SUI患者中是否存在显著PVR的患病率尚不确定，部分原因是缺乏对异常PVR体积的标准定义。大多数关于PVR的研究并未纳入SUI患者。一般而言，对于PVR数据只能谨慎用于非神经源性SUI成人患者。
在一项对多名患有SUI的妇女进行的队列研究中，通过超声（US）估计的PVR与通过导管测量的PVR之间存在良好的相关性。通过导管测量的平均PVR为39mL，US估计的均值为63mL，仅16%的女性PVRmL。
4..3.3.1排尿后残余尿量的证据总结和推荐
证据总结
LE
大多数女性SUI患者无显著PVR。
3
在女性SUI中，使用US估计的PVR与通过导管测量的PVR之间具有良好的相关性。
3
推荐
强度等级
测量排尿后残余尿量(PVR)，尤其是评估伴有排尿症状或复杂性压力性尿失禁(SUI)的患者时。
强
测量PVR时，优先使用超声而不是导管。
强
在计划接受可能导致或加重排尿功能障碍治疗（包括SUI手术）的患者中监测PVR。
强
4..3.4尿动力学
尿动力学检测被广泛用于临床诊断，基于它可能有助于提供或确认诊断的假设。尿动力学在SUI评估中的作用尚不明确，目前仍存在争议。
侵入性尿动力学检查常在SUI手术治疗前进行。尿失禁的临床诊断和膀胱测压结果通常不相关。尿道压轮廓测量法和漏尿点压力（ValsalvaLeakPointPressures,VLPP）测量在SUI中的诊断准确性通常较差。最大尿道闭合压（maximumurethralclosurepressure，MUCP）的测量与尿失禁严重程度相关，但相关性较弱，关于其可重复性的证据存在矛盾。一种记录MUCP的方法无法与另一种方法进行有意义的比较。VLPP没有标准化，可重复性的证据很少。在选择手术治疗女性SUI的队列中，VLPP不能可靠地评估尿失禁严重程度。这些测试对于治疗结果的预测价值尚不清楚。
一项包括7个RCT试验的Cochrane系统回顾显示，尿动力学检查的使用增加了避免SUI手术的可能性。然而，没有证据表明这种对决策的影响会改变了试验人群中治疗的临床结局。
一项高质量RCT(n=)在即将接受SUI手术的临床可证实的女性SUI中比较了单纯门诊评估与门诊评估和尿动力学。虽然尿动力学改变了56%女性的临床诊断，但SUI手术后1个月随访时SUI水平或任何次要结局无差异。另一项类似研究也发现，在SUI的术前检查中，遗漏尿动力学检查的患者结局并无差异性。尿动力学与临床评估不一致的患者(n=)被随机分配接受即刻接受手术治疗或根据尿动力学结果进行个体化治疗。在该试验中，无论尿动力学结果如何，进行即刻手术均未导致较差结局。一项随机对照试验将名女性随机分配到耻骨后或经闭孔尿道中段悬吊（MUS），结果表明，当患者根据术前VLPP(≤或60cmHO)进行分层时，它与两种人工合成尿道中段吊带的结果无关。
在另一项研究中，报告了相互矛盾的证据。最低四分位数的VLPP或最大尿道闭合压力可预测1个月后的失败。
专家小组认识到，使用尿动力学检查结果帮助选择最佳手术方式可能是有价值的，但上述证据表明，无需对非复杂性SUI患者进行尿动力学检查，后者可根据详细的临床病史进行诊断，并在检查时得到证实。尿动力学在复杂性SUI中的作用仍存在争议。然而，在伴有储尿期症状的SUI病例、尿失禁类型不明确的病例、疑似排尿功能障碍的病例、伴有POP的病例或既往有SUI手术史的病例中，专家组一致认为应仔细考虑是否进行尿动力学检查。这与该主题领域的其他指南文件一致。
4..3.4.1尿动力学证据总结和推荐
证据总结
LE
非复杂性、临床证实的女性SUI的术前尿动力学检查未改善手术治疗SUI的结局。
1b
尿道功能检查结果与随后的SUI手术成败之间没有一致的相关性。
3
没有一致的证据表明术前逼尿肌过度活动（DO）与女性MUS手术失败相关。
3
推荐
强度等级
在治疗非复杂性压力性尿失禁(SUI)时，请勿常规进行尿动力学检查。
强
在伴有储尿期症状的SUI病例、尿失禁类型不明确的病例、疑似排尿功能障碍的病例、伴有盆腔器官脱垂的病例或既往有SUI手术史的病例中进行术前尿动力学检查。
弱
如果结果可能改变侵入性治疗的选择，则进行尿动力学检查。
弱
请勿使用尿道压轮廓测量法或漏尿点压力对尿失禁的严重程度进行分级，因为它们主要是尿道功能的检查。
强
4..3.5尿垫试验
使用在设定时间内或体育锻炼方案期间佩戴的吸收垫测量排尿量可用于量化SUI的存在和严重程度，以及患者对治疗的反应。
在两项系统性综述中评估了尿垫试验对UI患者的临床效用。使用标准化运动方案和1.4g诊断阈值的1小时尿垫试验显示诊断SUI和MUI的特异性良好，但灵敏度较低。阈值为4.4g的4小时尿垫试验的可重复性更高，但由于活动水平的变化难以标准化。采用特定短分级运动方案的尿垫试验也具有诊断价值，但阴性者应重复试验或增加刺激程度。尿垫试验在量化严重程度和预测治疗结局方面的有效性尚不确定。治疗成功后，尿垫试验对变化有反应。在一项包括5名女性的小型研究中，建议使用标准化膀胱容量(膀胱容量的50%)进行尿垫测试，以便对UI进行更可靠的评估。没有证据表明一种类型的尿垫试验优于另一种类型。
4..3.5.1衬垫试验的证据总结和推荐
证据总结
LE
尿垫测试可以准确诊断UI，但不能确定病因。
膀胱体积和刺激程度的标准化提高了可重复性。
4小时足以用于家庭测试，平衡了诊断准确性和依从性。
标准化尿垫试验中漏出尿量的变化可以用来衡量治疗结果。
推荐
强度等级
使用标准化持续时间和活动方案的尿垫试验。
强
当需要对尿失禁进行定量时，尤其是评估对治疗的反应，使用标准化尿垫试验。
弱
4..3.6影像学
影像学在SUI患者中的作用有限。许多研究通过US（Ultrasound,超声）和MRI（MagneticResonanceImaging，磁共振成像）评估膀胱颈部活动度的成像，并得出结论，无法通过尿道-膀胱特定的运动模式识别SUI。此外，分娩后尿道移动性的普遍增加似乎与新发SUI无关。有研究评估了影像学的使用，以探讨MUS嵌入式治疗SUI的作用机制。一项研究表明，MUS的置入降低了尿道中段的活动度，但未降低膀胱颈的活动度。MUS手术后，耻骨联合和吊带之间较大的间隙（通过影像学评估）已被证明与SUI治愈几率较低相关。一项对7名女性进行人工尿道下、中尿道悬吊手术的研究，探讨了经会阴超声评估吊带功能的有效性。在本研究中，测量了不同的参数（吊带与尿道的距离、Valsalva期间的位置和形状等），并得出结论，吊带相对于患者尿道的位置似乎在治疗结局中起作用。US在女性SUI评估和随访中的一般作用尚不清楚，需要进一步研究确定其在临床路径中的地位。
一些影像学研究已经研究了女性括约肌体积与功能之间的关系，以及女性括约肌体积和手术结局之间的关系。然而，尚无影像学检查被证实可预测SUI治疗的结局。盆底成像可识别肛提肌脱离和裂孔大小，尽管很少有证据表明这与SUI治疗后的临床获益相关。
4..3.6.1影像学证据和建议总结
证据总结
LE
成像可以可靠地用于测量膀胱颈和尿道移动性，尽管没有证据表明UI患者的临床受益。
b
建议
强度等级
请勿将上尿路或下尿路成像作为压力性尿失禁常规评估的一部分。
强
附录：
BOO（Bladderoutletobstruction，膀胱出口梗阻)
OAB（Overactivebladder，膀胱过度活动症）
ICS(InternationalContinenceSociety,国际尿控协会)
UAB（UnderActiveBladder，膀胱活动低下）
QOL（qualityofLife,生活质量)
UI（urinaryincontinence，尿失禁）
MUI（MixedUrinaryIncontinence，混合性尿失禁）
POP（pelvicorganprolapse，盆腔器官脱垂）
VLPP(ValsalvaLeakPointPressures,漏尿点压力)
MUCP(maximumurethralclosurepressure，最大尿道闭合压)
UUI（urgencyurinaryincontinence，急迫性尿失禁）
SUI（stressurinaryincontinence，压力性尿失禁）
PFM（pelvicfloormuscle，盆底肌）
US（Ultrasound,超声）
MRI（MagneticResonanceImaging，磁共振成像）
（未完待续……）
编译：陈光（医院）
编辑：王靖
审核：罗晓辉
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