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早期识别可能导致胎头嵌顿的因素，并对胎头嵌顿剖宫产做好团队预案可减少并发症。
在计划采用“胎头上推(push)法”使胎头脱离嵌顿时，需确认对该项操作最驾轻就熟医护人员。
考虑采用“反向臀位牵引法””，反向臀位牵引使胎头脱离嵌顿；这种方法比“胎头上推法”并发症少。
摘要：
目的：
探讨剖宫产娩嵌顿胎头最有效的临床治疗方法。
目标人群：
剖宫产中胎头嵌顿的产妇。
选项：
“胎头上推法”(从阴道往上推)或“反向臀位牵引法”“(从剖宫产手术切口反向臀位牵引)。
结果：
适当处理这种临床急症可以降低母婴围产期的并发症率和死亡率。
利弊与效益：
通过循证医学，权衡利弊与成本效益分析，预判胎头嵌顿临床手段以减少近/远期母婴并发症。
对模拟训练、分娩过程中定期评估及各种临床干预做好团队预案的研究，有助于提供优质医疗。
引文
在剖宫产分娩时，胎头嵌顿(impactedfetalhead,IFH)是一种具有挑战性的临床急症，可导致母婴并发症和死亡。
安大略省产妇新生儿死亡评审委员会(OntarioMaternalNewbornDeathReviewCommittee)对病例评审表明，需要进一步循证证据，加强继续教育，制定临床预案贯彻到医疗实践中，使医护人员为这种潜在急症做好充分准备[1-5]。
定义
问：什么是胎头嵌顿？
答：胎头嵌顿是指由于胎儿的头部深嵌在母体骨盆中，致使在剖宫产时无法通过常规手段娩出胎儿的情况。胎头在骨盆内变形导致手术医生没有足够的空间插入手指让胎头回撤娩出胎儿。嵌顿可能发生在宫颈完全扩张之前，多见于第二产程剖宫产。
发病率
问：胎头嵌顿的发病率大约多少？
答：加拿大的剖宫产率持续攀升，据加拿大卫生信息研究所(CanadianInstituteforHealthInformation)报告，/年剖宫产率为28.2%，从西北地区的18.5%到不列颠哥伦比亚省的35.3%不等[1]。
因宫颈完全扩张后剖宫产的统计数据有限，目前尚不清楚宫颈完全扩张后的剖宫产对母婴并发症的影响程度有多大。由于缺乏具体的定义、数据或研究报告，加拿大宫颈完全扩张后剖宫产胎头嵌顿发病率的情形不清楚。
在世界范围内，胎头嵌顿的发生率预计为总剖宫产分娩的1.5%。由于紧急剖宫产时更容易遇到胎头深嵌，其发生率可能高达25%[6,7]。肥胖和妊娠期糖尿病等高危因素的患病率不断增加，致使胎儿体重增加，这也导致了相对头盆不称增加[8]。
危险因素
问：胎头嵌顿的高危因素有哪些？
答：与胎头嵌顿相关的危险因素发生愈加频繁，因此，医疗人员需要技能和知识来应对这种潜在的情况。风险因素可分为如下三个主要方面：第二产程延长、胎位不正、阴道助产失败。
第二产程延长
问：加拿大妇产科医师学会对第二产程时长是如何规定的？
答：指南对第二产程的时长限制越来越少。根据加拿大妇产科医师学会(SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC)指南第号：“足月自然临产健康孕妇的管理”:第二产程可接受的总持续时间，初产妇为3小时，经产妇为2小时[9]。如果接受了椎管内阻滞镇痛，时间分别定义为4小时和3小时。
问：为何第二产程时间越长越容易胎头嵌顿？
答：长时间用力而胎头不下降可能是导致胎头嵌顿的原因。
胎位不正
问：胎位不正会增加胎头嵌顿吗？
答：产程中胎位不正、头不均倾或胎头偏斜会影响胎头下降，并增加胎头嵌顿风险。在剖宫产时，需要胎儿头部俯曲以达到安全解除胎儿嵌顿。胎儿枕后位时，难度加大。
阴道助产失败
问：阴道助产失败与胎头嵌顿发生有关系吗？
答：随着产钳助产的减少，尤其是旋转产钳及中骨盆产钳分娩的消失，使原本的阴道产基本变成了第二产程剖宫产，导致了这类剖宫产的增加。与产钳助产相比，在没有获得最佳胎位的情况下，使用胎头吸引器助产协助胎头下降，可导致胎头深嵌产道，但却不能阴道分娩。
避免胎头嵌顿情况
问：如何避免胎头嵌顿？
答：预防和早期识别可能导致胎头嵌顿的情况是减少影响产时、产后管理和未来妊娠并发症的关键。采用循证产时管理以及安全阴道助产分娩可能性的仔细评估是一个非常重要的策略。
产时管理
问：产时管理应注意哪些问题？
答：除了遵循循证分娩管理指南外，对于每阶段产程的综合评估也是关键基础。
SOGC第号指南建议在第二产程每小时评估一次胎头下降和胎头位置[9]。
早期识别胎位不正及胎头下降失败可提示需要干预。
早期识别胎头变形和先露情况非常重要，并要考虑梗阻性难产的可能性。
评估安全阴道助产的可能性
问：对于安全阴道助产SOGC是如何建议的？
答：SOGC建议医护人员在第二产程延长的情况下要评估是否需要安全阴道助产分娩[10]。包括评估胎头下降进度、胎位、骨盆条件以及是否具备安全阴道助产分娩的其他条件。如果安全阴道助产分娩不可行，应考虑剖宫产分娩。
在手术室，在充分椎管内麻醉情况下，采用截石位，重新评估胎头位置及产程情况。基于这些信息，在某些情况下，医疗团队可能会重新考虑是否实施安全阴道助产(表1)。
表1.胎头嵌顿并发症
母体
子宫切口侧下方延裂
膀胱损伤
出血
子宫内膜炎
伤口感染
下次妊娠未足月胎膜早破和早产
胎儿/新生儿
低Apgar评分
NICU住院
新生儿产伤：长骨骨折、颅骨骨折、撕裂伤
胎头嵌顿剖宫产分娩方法
准备
问：胎头嵌顿剖宫产时要做哪些准备？
答：要识别胎头嵌顿的风险因素，以便做好必要的人员和器械准备。与产妇讨论胎儿分娩可能需要采取的步骤。
提醒工作人员
问：术前医务人员沟通包括哪些方面？
答：清楚地告知相关人员，剖宫产是在宫口开全或近开全的情况下施行，且可能会出现胎头嵌顿，并将此信息纳入术前手术安全核查表。
需要与麻醉科医师沟通，意识到可能需要子宫松弛或改变患者及手术台位置，相关的可能还包括失血量和手术时间都高于平均值。
新生儿复苏人员必须在场。
确定最有能力实施阴道助产的人员。助产人员应具有足够的能力通过阴道检查确定胎头位置，辅助胎头俯屈并在胎头颅骨部位广泛施加压力。
体位
问：胎头嵌顿剖宫产时应选取哪种体位？
答：降低手术台或准备脚垫/凳，以便术者可以直接向上提起胎头，而不是朝自己方向牵拉，以避免子宫切口的侧方延裂。考虑将产妇置于头低脚高位和/或改良截石位[11]，大腿适度弯曲外展至与躯干成角约°。也称为蛙位。
切口的技巧
问：胎头嵌顿剖宫产选取切口有何技巧？
答：子宫切口应相对较高(在扩张的子宫下段较高位置)。这样可避免在宫颈近开全或完全开全时实施剖宫产而不慎切开宫颈或阴道。将切口延伸为“J”或“倒T”切口可有助于臀位反向牵引(见“反向臀位牵引法”)。如果事先决定进行臀位反向牵引(如在安全阴道助产分娩失败后)，则术者应选择位置较高的子宫横切口或靠下的垂直切口，当需要时，可向患者头端延伸切口。
松弛子宫
问：胎头嵌顿剖宫产取胎头的时机？
答：当子宫松弛和宫缩间歇期时，嵌顿的胎头最容易脱离。子宫切开后通常会收缩，需要1-2min才能放松。
问：术者施术时应注意什么问题？
答：即使在胎心异常情况下，术者也应避免仓促或用力过猛。在胎头嵌顿手术时，术者应采用缓慢、谨慎和温和的动作。最需要避免手腕对切口和宫颈之间的子宫施压，从而避免切口侧下方延裂。
问：子宫松弛药可以用吗？怎么用？
答：子宫松弛药物可有助于分娩。可使用硝酸甘油(静脉注射50~μg)，随后在腹腔内进行一段时间的子宫触诊，直到子宫充分放松[12]。子宫松弛在30~45s内发生，效果持续2min。分娩手法中所述的方法在子宫肌张力最小的情况下进行，以减少子宫切口延裂和损伤的风险。
问：出现子宫缩窄环时怎么处理？
答：子宫缩窄环是上段子宫收缩变厚而下段变薄的病理性狭窄，可能会在梗阻性难产时遇到。可能需要垂直切开该缩窄区域以便于分娩[12]。
分娩手法
问：术中娩胎头时的手法应注意什么问题？
答：子宫切开后暴露的胎儿部分将影响随后处理。术者的手部应环绕胎头枕部以屈曲头部。胎儿的位置会影响术者哪只手更易绕过胎头。用力向上施压(朝向产妇头部)而不屈曲胎头可能会加重胎头偏斜或嵌顿，并增加子宫切口延裂的可能。如果术者的手不能轻易地进入胎头与母体骨盆间隙，可以考虑抬高胎肩。
抬高胎肩
问：抬高胎肩如何操作？
答：在这项技术中，术者将食指和中指置于胎肩上方，使胎肩抬高，以稳定地抬高胎儿。一旦肩部和头部被抬高，手就能越过枕部，以促进屈曲娩出胎头。如果术者的手仍不能轻易地进入胎头与母体骨盆间隙，应考虑其他方法。手法选择由术者决定。包括：上方牵引技术（臀位反向牵引）和从阴道上推胎头。
臀位反向牵引/牵引法
问：实施牵引技术时应注意什么问题？
答：臀位反向牵引需要术者伸手抓住胎儿腿部并娩出胎儿(图1)。如果计划反向臀位牵引，较高横切或低位纵切的子宫切口将有助于此手法的操作。如果已做低位横切口，可能需要延长子宫切口(如T或J型)。在枕后位时此手法更容易，因为胎儿下肢更易触及，分娩时头部会自然屈曲。因为切口暴露的胎儿部分主要为胎儿背部，胎儿下肢不易触及，枕前位时手术难度加大。因此，先娩出一只胎臂，然后进行侧旋(创造空间触及同侧下肢)，然后控制性娩出双下肢，最后娩出另外一侧上肢。
图1，从上面牵拉(臀位反向牵引)。术者伸手入宫腔上部，抓住胎儿腿部以臀位分娩
问：牵引法与上推法哪个更安全？
答：系统回顾和荟萃分析表明，与经常使用的上推法相比，牵引法的胎儿损伤风险与母体组织损伤都较小，总出血量也更少[3,13-16]。上推法的经验可能只限于北美地区，值得进一步考虑和研究。
胎头上推法
问：上推技术如何操作？应注意什么？
答：产妇采用改良截石位，具有经验的助手将一只手伸入阴道，在宫缩间歇期上推胎头并辅助胎头屈曲(图2)。术者同时向上牵引胎肩，帮助嵌顿胎头脱离。重要的是，只有在子宫松弛时才应使用上推技术，并且在进行上推时，手指必须张开，否则对颅骨施加的压强过大会导致新生儿颅内血肿。必须用手掌或杯状指型上推胎头，以使力量分布在尽可能大的胎头区域，尽量减少颅骨损伤风险。一些作者曾描述过使用胎头负压吸引器帮助上推；然而，到目前为止，这项技术在文献中还没有得以全面描述，并且已经报道存在包括颅内出血等严重胎儿损伤的风险[3,13-15,17]。
图2，阴道内上推胎头。助手将一只手伸入阴道，用杯状手型或手掌将头部向上推。压力分布在尽可能宽的胎头区域，积极促进胎头屈曲。
Patwardhan法(胎肩先娩法)[18,19]
问：胎肩先娩法有什么优势？
答：胎肩先娩法(PatwardhanTechnique)最早报道于年，包括首先娩出前肩，然后娩出后肩、臀部、腿，最后娩出胎头[18]。年的一项主要为观察性研究的荟萃分析，比较了在宫口开全时娩出深嵌胎头所用方法，注意到使用胎肩先娩法对子宫切口延裂率较胎头上推法低[13]。迄今为止，还没有见到比较胎肩先娩法和臀位反向牵引法的研究。
其他器械
问：处理胎头嵌顿时有什么辅助器械可用？
答：胎头上推器的设计理念是在娩出胎头时占用比手更少的空间，并且更容易完成深嵌胎头周围的操作。这些器械有效性与风险的相关研究很少[20]。这些器械包括：Coyne勺、Selheim勺、Murless胎头娩出器[21]。
胎枕(
