01
概论
分娩是产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素相互适应的动态过程，任何一种或多种以上因素发生异常，均可导致异常分娩。
02
产力异常
一、产力异常的分类
（一）子宫收缩乏力
1.协调性（低张性）
（1）原发性
（2）继发性
2.不协调性（高张性）
（二）子宫收缩过强
1.协调性（急产）
2.不协调性
（1）子宫痉挛性狭窄环
（2）强制性子宫收缩
二、子宫收缩乏力
（一）原因
1.头盆不称或胎位异常
2.精神心理因素：恐惧、紧张、焦虑
3.子宫肌源性因素：子宫畸形、子宫肌纤维过度伸展、子宫发育不良
4.内分泌失调：缩宫素、雌激素、酸中*
5.其他：大剂量镇静剂、疲劳
（二）临床表现及诊断
1.协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力）
（1）子宫收缩有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，缩复作用差，宫缩时宫腔内压可低于15mmHg
（2）宫颈不能如期扩张，胎先露不能如期下降，产程延长甚至停滞
（3）根据宫缩乏力发生时期分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力
2.不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力）
（1）宫缩失去正常的节律性、对称性及极性，宫缩强度下段强而上段弱
（2）宫内压随宫缩而升高，但宫颈不能如期扩张，胎先露不能如期下降
（3）宫缩间歇期子宫壁也不能完全放松，产妇出现持续性腹痛及静息宫内压升高
（三）对产程及母儿的影响
1.对产程
2.对产妇
（1）全身影响：产妇精神疲惫、全身乏力，严重者引起脱水及电解质紊乱
（2）产妇损伤：宫颈水肿、泌尿生殖道瘘
（3）产后出血、上行感染
3.对胎儿
（1）手术助产机会增高、死亡率增加
（2）新生儿产伤、颅内出血
（3）吸入性肺炎
（四）处理
1.协调性子宫收缩乏力
不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因。发现头盆不称或胎位异常预计不能经阴道分娩者，应行剖宫产术。确认无头盆不称和胎位异常、胎儿窘迫征象，能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。
（1）第一产程
①应预防宫缩乏力，解除产妇对分娩的心理顾虑与紧张情绪，指导休息、饮食及大小便，补充液体
②对潜伏期出现的宫缩乏力，首先应与假临产相鉴别，首选治疗性休息，必要时可用强镇静剂如哌替啶mg或地西泮10mg静脉注射
③加强宫缩：人工破膜术、缩宫素
注：缩宫素的使用
①初始剂量：浓度5mU/ml，开始滴速为4～5滴/分，在15分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇2～3分钟，持续40～60秒，宫腔压力不超过60mmHg）；通过调整给药浓度，在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使宫口扩张及胎先露部下降
②增加剂量：若初始剂量未能达到有效宫缩，可间隔30～40分钟，每次增加浓度1～3mU/min；缩宫素的血浆半衰期平均为5分钟，用药后20～40分钟可达血浆稳态浓度
③患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关
④使用时须有专业人员在床旁看护，及时调整给药速度与浓度，密切观察产程进展及胎心变化
⑤明显产道梗阻或伴有瘢痕子宫者不宜使用
（2）第二产程
①若头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩
②有胎儿窘迫征象应尽早结束分娩，胎头双顶径已通过坐骨棘平面且无明显颅骨重叠，可行阴道助产
③否则应行剖宫产术
（3）第三产程
胎肩娩出后立即将缩宫素10～20U加入25%葡萄糖20ml内静脉滴注，预防产后出血。
2.不协调性子宫收缩乏力
（1）重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性
（2）强镇静剂
①给予哌替啶mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩
②若伴胎儿窘迫及头盆不称者禁用强镇静剂，应尽早行剖宫产
③在子宫收缩恢复为协调性之前，严禁使用缩宫药物
（五）预防
1.产力异常常伴发产道及胎位异常，故应针对病因进行预防
2.孕期准备
（1）加强孕期保健
（2）加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时诊断子宫及胎儿异常
三、子宫收缩过强
（一）临床表现
1.协调性子宫收缩过强
（1）子宫收缩的节律性、对称性及极性均正常，仅收缩力过强
（2）若无产道梗阻，常以产程短暂为特征，可使总产程＜3小时，称为急产（precipitatedelivery）
（3）若存在产道梗阻，可发生病理缩复环(pathologicretractionring)或子宫破裂（ruptureofuterus）
2.不协调性子宫收缩过强
（1）子宫痉挛性狭窄环（constrictionringofuterus）
子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环形狭窄，持续不放松；狭窄环常见于子宫上下段交界处及胎体狭窄部，如胎儿颈部；第三产程常造成胎盘嵌顿（placentalincarceration）；子宫痉挛性狭窄环与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上移，不是子宫破裂的先兆。
（2）强直性子宫收缩（tetaniccontractionofuterus）
子宫收缩失去节律性，呈持续性强直性收缩；若合并产道梗阻，亦可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。
（二）对产程及母儿影响
1.对产程
2.对产妇
（1）无论急产还是强直性子宫收缩均易造成软产道裂伤（lacerationofbirthcanal）
（2）宫缩过强宫腔内压力增高，有发生羊水栓塞（amnionicfluidembolism）的危险
（3）子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、胎盘嵌顿，增加产后出血、产褥感染及手术产的机会
3.对胎儿
（1）急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使产程延长，易发生胎儿窘迫及新生儿窒息
（2）严重者直接导致死胎及死产（stillbirth）
（三）处理及预防
1.以预防为主
2.药物治疗
一旦发生强直性子宫收缩，给予产妇吸氧的同时应用宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液20ml缓慢静注，哌替啶mg肌注（适用于4小时内胎儿不会娩出者），在抑制宫缩的同时密切观察胎儿安危。
3.分娩方式的选择
若宫缩缓解、胎心正常，可等待自然分娩或经阴道手术助产；若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫或病理缩复环者，应尽早行剖宫产；若胎死宫内，应先缓解宫缩，处理死胎，以不损害母体为原则。
03
产道异常
一、骨产道异常
骨盆径线过短或骨盆形态异常，使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，称为狭窄骨盆（contractedpelvis）。
（一）狭窄骨盆的分类
1.骨盆入口平面狭窄（contractedpelvicinlet）
影响胎头衔接、下降及内旋转。
2.中骨盆平面狭窄（contractedmidpelvis）
主要为男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主；影响胎头衔接、下降及内旋转，影响胎头经阴道分娩（坐骨棘间径狭窄）。
3.骨盆出口平面狭窄（contractedpelvicoutlet）
常与中骨盆平面狭窄伴行，多见于男型骨盆。骨盆入口呈前窄后宽的鸡心形，骨盆入口各径线正常，骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹＜2横指、耻骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆（funnelshapedpelvis）。
4.骨盆三个平面狭窄/均小骨盆（generallycontractedpelvis）：三个平面各径线均比正常值小2cm或更多且骨盆形态正常
5.畸形骨盆
注：女性各型骨盆的特点
女型骨盆：骨盆侧壁直下，坐骨棘平伏
男型骨盆：骨盆侧壁内收，坐骨棘间径和坐骨结节间径均缩短，坐骨切迹变窄，耻骨弓角度＜90°，骨盆呈漏斗型，中骨盆平面与骨盆出口平面均狭窄
类人猿型骨盆：骨盆三个平面的横径均狭窄
扁平骨盆：骨盆入口平面的前后径狭窄
（二）狭窄骨盆的临床表现
1.对产妇
（1）胎先露和胎方位异常及胎先露下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术助产、产后出血及感染机会增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘。
（2）严重的产道梗阻若处理不及时，则可导致先兆子宫破裂甚至子宫破裂。
2.对胎儿
（1）胎膜早破及脐带脱垂（prolapseofcord）等分娩期发病率增高，导致胎儿窘迫甚至死亡。
（2）产程延长，胎头受压过久，胎儿缺血、缺氧，易发生颅内出血。
（3）手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。
（三）狭窄骨盆分娩处理
1.骨盆入口平面狭窄的处理
（1）相对性狭窄（胎头跨耻征可疑阳性）：产妇产力良好，胎儿不大，胎位、胎心正常，试产时间以4-6小时为宜
（2）绝对性狭窄（胎头跨耻征阳性）：足月活胎应行剖宫产术
2.中骨盆平面狭窄的处理
若宫口开全初产妇已2小时，经产妇已1小时以上，胎头双顶径达到坐骨棘水平或更低，可以徒手转胎位，加强产力，可阴道分娩或阴道助产；胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。
3.骨盆出口平面狭窄的处理
不应阴道试产。
4.骨盆三个平面均狭窄的处理
在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可试产；头盆不称，胎儿较大时，应当实施剖宫产。
5.畸形骨盆的处理
应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等情况具体分析；畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术。
二、软产道异常
（一）先天发育异常
（二）软产道瘢痕
1.子宫下段瘢痕
随着初产妇剖宫产率升高，使子宫下段的手术瘢痕者增多。瘢痕子宫再孕分娩时有瘢痕破裂的危险，使重复剖宫产机会相应增加。但并非所有曾行剖宫产的妇女再孕后均须剖宫产，需视前次剖宫产术式、指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数以及本次妊娠临产后产力、产道及胎儿相互适应情况等综合分析决定是否剖宫产后阴道分娩。若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，再孕后阴道试产成功率高；但若前次术式为子宫上段纵切口，则不宜试产。
瘢痕子宫破裂时，多无子宫破裂的先兆症状（无症状破裂）或仅在再次剖宫产时见到前次瘢痕已分离，仅约10%伴有疼痛及出血。
2.宫颈瘢痕
宫颈慢性炎症经冷冻、高频电刀或手术锥形切除治疗，或宫颈内口松弛经环扎手术治疗，宫颈坚硬、宫颈水肿均可使宫颈局部形成瘢痕、挛缩、狭窄或缺乏弹性，影响宫颈扩张。可静注地西泮10mg或宫旁两侧注入0.5%利多卡因10ml软化宫颈治疗，如无效应剖宫产分娩。
3.阴道瘢痕
若瘢痕不严重且位置低时，可行会阴后-侧切开术（episiotomy）后阴道分娩；若瘢痕严重，曾行生殖道瘘修补术或瘢痕位置高时，均应行剖宫产术。
（三）盆腔肿瘤
1.子宫肌瘤
不阻碍产道可经阴道分娩；子宫下段及宫颈肌瘤阻碍胎先露部衔接及下降时，应行剖宫产术，同时行肌瘤切除术。
2.卵巢肿瘤
卵巢肿瘤位于骨盆入口阻碍胎先露部衔接者，应行剖宫产同时切除肿瘤。
3.宫颈癌（cervicalcarcinoma）
癌肿质硬而脆，经阴道分娩易致裂伤出血及癌肿扩散，应行剖宫产术。若为早期浸润癌可先行剖宫产术，随即行宫颈癌根治术或术后放疗。
04
胎位异常
胎位异常包括胎产式异常、胎先露异常和胎方位异常，约占足月分娩的10%，其中头先露异常（包括持续性枕后位、枕横位、胎头高直位、前不均倾位、额先露、面先露）占6%-7%，臀先露异常占3%-4%。
一、持续性枕后位、枕横位
临产后凡胎头以枕后位或枕横位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位（persistentocciputposteriorposition）。
（一）原因
（二）诊断
1.临床表现：低张性宫缩乏力、肛门坠胀及排便感、胎头下降延缓或停滞
（1）对产程：第二产程延长、停滞
（2）对产妇：宫缩乏力、阴道助产、产道裂伤、产后出血、产后感染
（3）对胎儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、产伤、死亡
2.腹部检查：前腹壁触及胎儿肢体
3.阴道（肛门）检查：前后囟、耳廓、耳屏
4.超声检查：超声探测胎头枕部及眼眶方位即可明确诊断
（三）分娩机制
1.枕后位
枕左（右）后位内旋转时向后旋转45°，使矢状缝与骨盆前后径相一致，胎儿枕骨朝向骶骨成正枕后位，其分娩方式：
（1）胎头俯屈较好：继续下降前囟抵达耻骨联合下，以前囟为支点，胎头继续俯屈，自会阴前缘先娩出顶部及枕部，随后胎头仰伸再自耻骨联合下相继娩出额、鼻、口、颏。
（2）胎头俯屈不良：胎头额部先拨露，当鼻根抵达耻骨联合下时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，使前囟、顶部及枕部相继从会阴前缘娩出，随后胎头仰伸自耻骨联合下相继娩出额、鼻、口及颏。
2.枕横位
多需用手或胎头吸引器（或产钳）将胎头转成枕前位经阴道娩出。
二、胎头高直位
胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致时，称为胎头高直位（sincipitalpresentation）。
（一）诊断
1.临床表现：临产后胎头迟迟不下降或下降缓慢，宫口扩张缓慢
2.腹部检查：腹前壁被胎背占据，触不到胎儿肢体
3.阴道（肛门）检查：高直前位时后囟在前、前囟在后，反之则为高直后位
4.超声检查：高直后位时可在耻骨联合上方探及眼眶反射，高直前位时在母亲腹壁正中探及胎儿脊柱反射
（二）分娩机制
（三）处理
1.高直前位：阴道试产
2.高直后位：剖宫产术
三、前不均倾位
四、额先露
五、面先露
胎头以颜面为先露时，称面先露（facepresentation）。常由额先露继续仰伸形成，以颏骨为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎方位，其中以颏左前、颏右后多见。
注：颏后位不能经阴道分娩
（一）诊断
1.腹部检查：在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突
2.阴道（肛门）检查：在宫口开大后仅能触及胎儿颜面的一些特征
3.超声检查
（二）分娩机制（以颏右前位为例）
（三）处理
1.应及时行阴道检查，尽早确诊
2.产钳助产、会阴后-侧切开
3.颏前位伴头盆不称或出现胎儿窘迫征象，或颏后位，均需剖宫产分娩
六、臀先露
臀先露是产前最常见且最容易诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横及骶右后6种胎方位。
（一）原因
1.胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形
2.胎儿活动空间因素：胎儿活动空间过大或过小均可导致臀先露
（1）双胎及多胎妊娠
（2）羊水过多及羊水过少
（3）经产妇腹壁过于松弛或子宫畸形
（4）脐带过短
（5）骨盆狭窄、盆腔肿瘤
（二）分类
1.单臀先露（frankbreechpresentation）
2.完全臀先露（
