第一节 解剖生理特点
一、解剖特点
如前所述。
二、生理特点
3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物，主要因新生儿唾液分泌少，唾液中淀粉酶含量低所致。
婴儿胃排空时随食物种类而异，水为1.5～2h，母乳2～3h，牛乳3～4h。
幼婴尤其是未成熟儿肠黏膜屏障作用较差，肠腔内微生物、过敏原及不完全分解产物可经肠黏膜进入体内，引起全身性感染或变态反应病。
幼婴对脂肪及蛋白质的消化、吸收不完善，主要因为胰酶活性低、胆汁分泌少。
酶类最先出现的是胰蛋白酶，依次糜蛋白酶、羟基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶。
新生儿出生后几小时，肠道开始出现细菌。
肠道菌群受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌为主；人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌所占比例几乎相等。
第二节 先天性肥厚性幽门狭窄
是由于幽门环肌肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。
其临床特点为：剧烈呕吐、胃蠕动波、右上腹肿块等。
一、临床表现
1.呕吐：系本病突出症状，多在生后2～4周出现，逐渐加重呈喷射状，内含奶块，但无胆汁。
2.胃蠕动波：在喂奶和呕吐前出现，呕吐后消失，从左季肋下向右上腹移动。
3.右上腹肿块：在右上腹肋缘下与右腹直肌之间可触诊枣核或橄榄大小肿物，为本病特有体征，具有诊断意义。
4.*疸。
5.脱水、电解质紊乱、消瘦。
二、辅助检查
1.腹部B超：为首选的无创检查。
幽门肌厚度ge;4mm，幽门前后直径ge;13mm，幽门管长ge;17mm即可诊断。
2.X线检查：可用于临床和B超诊断不明确的病例。
透视下见胃扩张，钡餐通过幽门障碍，胃排空延迟。幽门胃窦呈典型的鸟嘴状改变，管腔狭窄如线状，为诊断本病特有的X线征象。
三、诊断
凡具有典型的呕吐病史者，应疑及本病。
若于右上腹部扪及橄榄状肿块，辅以影像学检查，即可确诊。
四、治疗
一经确诊应及早手术（幽门环肌切开术）。
第三节 先天性巨结肠
一、临床表现
1.胎便排出延迟，顽固性便秘和腹胀
多于生后48h内无或仅少量胎便排出，可于2～3d出现低位肠梗阻症状，以后即有顽固性便秘。严重者不灌肠不排便。查体见肠型及蠕动波，肠鸣音增强。
2.呕吐、营养不良和发育迟缓
呕吐物含少量胆汁，严重者可见粪样液。
3.直肠指检
直肠壶腹部空虚，拔指后可排出恶臭气体及大便（因近端肠管内积存多量粪便所致）。
4.并发症
①小肠结肠炎：本病常见的并发症；
②肠穿孔；
③继发感染。
二、辅助检查
1.X线检查
①腹部立位平片：多显示低位结肠梗阻，近端结肠扩张，盆腔无气体；
②钡剂灌肠检查：是简便而有诊断价值的检查，诊断率在90%左右，可显示痉挛段及其上方的扩张肠管，排钡功能差。
2.直肠黏膜活检
HE染色判断有无神经节细胞。
乙酰胆碱含量和胆碱酯酶活性增高（较正常儿高出5～6倍）。
3.直肠肌层活检
从直肠壁取肌层组织活检，计数神经节细胞数量。
患儿缺乏神经节细胞，而无髓鞘的神经纤维增生。
4.肌电图检查
患儿直肠和乙状结肠远端的肌电图波形低矮，频率低，波峰消失。
5.直肠、肛门测压检查。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
生后胎便排出延迟或无胎便，伴顽固性便秘、腹胀、呕吐应考虑本病，结合辅助检查。
（二）鉴别诊断
1.新生儿期：要与其他原因引起的肠梗阻如先天性肠闭锁、胎便性便秘、坏死性小肠结肠炎等鉴别。
2.婴幼和儿童期：应与继发性巨结肠、特发性巨结肠、功能性便秘等鉴别。
四、治疗措施
主张早期进行根治手术，切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。
第四节 小儿腹泻病
概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
年龄：6个月～2岁。
季节：四季均可发病。
病*性：秋、冬；细菌性：夏。
一、病因
（一）易感因素
（二）感染因素
（三）非感染因素
（一）易感因素
消化系统发育不健全：
胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。
婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。
婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。
免疫系统发育不成熟：
婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）不成熟；
特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，感染的发生时肠道黏膜防御能力低；
正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。
婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。
婴儿饮食质和量变化较快。
人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍
（二）感染因素
（三）非感染因素
（1）饮食因素：
①喂养不当；
②过敏性腹泻：如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻，对牛奶过敏者较多；
③原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活力降低，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻。
（2）气候因素
气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；
天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱而致腹泻。
二、临床表现
按病程分：急性：＜2周
迁延性：2周～2个月
慢性：＞2个月
按病情分：
轻型腹泻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。
重型腹泻：腹泻+脱水和电解质紊乱+全身感染中*症状。
1.胃肠道症状：呕吐、腹泻频繁、大便性状改变。
2.水、电解质酸碱平衡紊乱
①脱水；
②代谢性酸中*；
③低钾血症；
④低钙和低镁血症。
3.全身感染中*症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷。
①脱水
由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。
按脱水程度分：轻、中、重度脱水。
由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。
按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。
脱水的临床表现：
不同程度脱水的临床表现与判断标准：
指标
轻度脱水
中度脱水
重度脱水
失水量占体重
＜50ml/kg＜5%
50～ml/kg5%～10%
～ml/kg＞10%
精神状态
稍差/略烦躁
萎靡/烦躁
淡漠/昏睡
皮肤/黏膜
稍干燥/弹性好
明显干燥/弹性差/苍白
极干燥/弹性极差、花纹
前卤/眼窝
稍凹陷
明显凹陷
深度凹陷
眼泪
有泪
泪少
无泪
尿量
稍减少
明显减少
极少或无尿
末梢循环、四肢
温暖
凉
厥冷
血压、休克征
正常/无
正常/无
下降/有
判断有无休克：四肢厥冷、血压下降、脉搏细弱、尿无。
精选试题
秋季流行性腹泻中，6个月小儿，2天吐泻20余次，精神萎靡，皮肤干燥，弹性较差，眼窝明显凹陷，尿量明显减少，唇干肢凉，血压90/60mmHg，体温36.5℃。该患儿脱水的程度为
A.轻度脱水
B.中度脱水
C.重度脱水
D.极重度脱水
E.休克
『正确答案』B
精选试题
婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是
A.皮肤弹性差
B.哭无泪，尿量少
C.眼眶及前囟凹陷
D.周围循环衰竭
E.精神萎靡
『正确答案』D
根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：
等渗性脱水：最常见，血Na+在～mmol/L之间
低渗性脱水：最严重，容易发生休克。
血Na+mmol/L
高渗性脱水：最少见，血Na+mmol/L
②代谢性酸中*
原因：
吐泻时丢失大量碱性肠液
进食少，热卡不足，肠吸收不良rarr;脂肪分解过多，产生大量酮体
血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧rarr;无氧酵解增多rarr;大量乳酸堆积
脱水rarr;肾血流量减少rarr;肾排酸能力下降rarr;酸性代谢产物堆积
代谢性酸中*：HCO3-mmol/L？
分度
HCO3- mmol/L
正常
22～27
轻度
13～18
中度
9～13
重度
＜9
（正常PH:7.35-7.45）
③低钾血症
正常血清钾：3.5～5.5mmol/L
血清K+＜3.5mmol/L为低钾
原因：
呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液
进食少，入量不足
肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾
低钾的临床特点神经肌肉兴奋性降低！
精神萎靡不振；
骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失；
平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；
心律失常，心音低钝；
心电图表现为：T波低平，双向或倒置，出现U波，
P-R、Q-T间期延长、ST段下降。
低钾血症特点：
④低钙和低镁血症
正常血清
Ca2+2.2～2.7mmol/L（9～11mg/dl）
Mg2+0.8～1.2mmol/L（2.0-3.0mg/dl）
血清 Ca2+﹤1.85mmol/L（7mg/dl）
低钙血症
Mg2+﹤0.58mmol/L （1.5mg/dl）
低镁血症
低钙和低镁的临床表现：
＊震颤、手足搐搦、惊厥，多在补液后出现；
＊若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。
三、几种常见类型肠炎的临床特点
1.轮状病*肠炎
●病原体：人类轮状病*（HRV）
●发病季节：秋冬寒冷季节多见。
●发病年龄：多见于6个月～2岁婴幼儿。
●症状：起病急；
常伴发热和上呼吸道感染症状；
呕吐常先于腹泻出现；
全身感染中*症状较轻。
●大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。
●脱水：多为等渗性脱水，伴酸中*和电解质紊乱。
●并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。
●预后：自限性疾病，病程3～8天。
●病*抗原检测：感染后1～3天即有病*从大便排出，
最长可达6天，可检测出病*抗原。
2.产*性、致病性大肠杆菌引起的肠炎
发病季节：多发生在夏季；
症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中*症状；
大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；
脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；
预后：自限性疾病，自然病程1～2周。
3.侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状
通常急性起病，伴有高热。
腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。
常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。
可出现严重的中*症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。
粪便培养可以找到相应的致病菌。
侵袭性大肠杆菌
空肠弯曲菌
耶尔森小肠结肠炎
鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎
4.霉菌性肠炎
多为白色念珠菌所致。
2岁以下婴儿多见。
常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。
病程迁延，常伴鹅口疮。
大便次数增多，*色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。大便镜检有真菌孢子和菌丝。
抗生素诱发的肠炎
霉菌性肠炎
假膜性肠炎
金*色葡萄球菌肠炎
金*色葡萄球菌肠炎：大便有腥臭味儿，*或暗绿色粘液便。
假膜性肠炎：*或*绿色水样便，可有假膜排出。
四、诊断
临床诊断：
根据病程？
根据病情？
实验室检查：
白细胞：病*性 降低；细菌性 升高
便常规、便培养
血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+
病*分离、病*抗体检测
五、鉴别诊断
生理性腹泻：
多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿
常伴有湿疹
除腹泻外，食欲好，生长发育不受限
添加辅食后，大便转为正常
（一）大便无或偶见少量白细胞者
以“泻”为主（水样便）
为侵袭性以外的病因（如病*、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状。
（二）大便有较多的白细胞者
以“死”为主（脓血便）
常为各种侵袭性细菌感染所致，常伴不同程度的全身中*症状。如仅凭临床表现难以鉴别，可做大便细菌培养、细菌血清型和*性检测等。
六、治疗
原则：
调整和继续饮食，不提倡禁食减、稀、换！
预防和纠正脱水重中之重！
合理用药控制感染+微生态制剂+粘膜保护剂+补锌
水样泻+WBC不高=不需抗生素；
脓血便+WBC升高=需要抗生素
不用止泻剂！如洛哌丁胺。
预防和纠正脱水重中之重！
1.口服补液
2.静脉补液
1.口服补液
（1）配方：
传统配方：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g葡萄糖20g加水至0ml，2/3张，mOsm/L
低渗配方：氯化钠2.6g、枸櫞酸钠2.9g、氯化钾1.5g、葡萄糖13.5g加水至0ml，1/2张，mOsm/L
（2）适应证与不适应证：
适于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。
不适用于明显呕吐、腹胀、周围循环障碍、心肾功能不全者及新生儿。
（3）用量、用法：
轻度脱水按50～80ml/kg、中度脱水按80～ml/kg给予。
少量多次，每5～10分钟口服一次，每次10～15ml，累积损失量（总量一半）宜在8～12小时内给完。
脱水纠正后，余量用等量温开水稀释后酌情口服。
2.静脉补液
第一步：补多少定量（计算）根据脱水的程度
第二步：补什么定性（选药）根据脱水的性质
第三步：怎么补定速（目的）确定补液阶段
第一步：补多少定量（计算）根据脱水的程度
脱水程度
补液总量（ml/kg）
轻度
90～
中度
～
重度
～
扩容（抗休克）
20ml/kg总量＜ml
精选试题
秋季流行性腹泻中，6个月小儿，2天吐泻20余次，诊断中度脱水。该患儿的补液最为（ ）
A.90ml/kg
B.90～ml/kg
C.～ml/kg
D.～ml/kg
E.ml/kg
『正确答案』C
第二步：补什么（选药）根据脱水的性质
脱水性质
血浆渗透压（mmol/L）
血钠浓度（mmol/L）
应使用液体张力
等渗性
～
～
1/2张（2:3:1液）
低渗性
＜
＜
2/3张（4:3:2液）
高渗性
＞
＞
1/3张（2:1液）
休克（扩容）
等张，即1张（2:1等张含钠液）
啥是渗透压？啥是张力？有啥用？
☆渗透压张力，就是溶液吸水的力量！
☆溶液越浓，渗透压越高，张力越高。
☆等张液体＝血液张力，能够让红细胞维持正常形态的液体。
☆高张液体血液张力，使红细胞脱水、皱缩；
☆低张液体血液张力，使红细胞水肿、肿胀。
常用药液
※非电解质溶液（糖）：5%葡萄糖（张力=0）
※电解质溶液（盐和碱）：
盐：0.9%氯化钠（等渗、等张）
碱：1.4%碳酸氢钠（等张）；5%碳酸氢钠（高张）
1.87%乳酸钠（等张）；11.2%乳酸钠（高张）
混合溶液及张力
盐
糖
碱
张力
用途
1:1
1
1
0
1/2
等渗性脱水
1:2
1
2
0
1/3
高渗性脱水
1:4
1
4
0
1/5
生理需要
2:1等张含钠液
2
0
1
1
低渗或重度脱水，用于扩容
2:3:1
2
3
1
1/2
等渗性脱水
4:3:2
4
3
2
2/3
低渗性脱水
2:6:1
2
6
1
1/3
高渗性脱水
精选试题
2份生理盐水，3份5%葡萄糖溶液，1份1.87%乳酸钠溶液。所组成的液体张力约为
A.等张
B.2/3张
C.1/2张
D.2/5张
E.1/3张
『正确答案』C
第三步：怎么补定速（目的）确定补液阶段
补液阶段
阶段目的
补液速度（ml/kg.h）
补液时间（h）
补液性质
扩容阶段
重度脱水，抗休克
20～40
0.5～1
2:1等张含钠液
快速补液阶段
“累积损失量”补充总量的1/2mdash;减轻扩容量
8～10
8～12
等：1/2张低：2/3张高：1/3张
维持补液阶段
“继续损失量+生理需要量”余下的1/2总量
5
12～16
1/3～1/5张
精选试题
小儿腹泻重度低渗性脱水第1天补液，首先进行下列哪项补液处理最适合
A.2:1含钠液
B.2:3:1含钠液
C.3:2:1含钠液
D.4:3:2含钠液
E.2:6:1含钠液
『正确答案』A
例题：6kg男孩，重度、等渗脱水，有休克。
1、总量计算：6×ml/kg=ml
2、扩容量：6×20ml/kg=ml
速度：0.5～1h内输入
液体：2:1等张含钠液
3、补充累积损失量（快速补液阶段）：÷2－=ml
速度：8～10ml/kg.h，8～12h内输入；
液体：2:3:1液
4、补充继续丢失量+生理需要量（维持补液阶段）：÷2=ml
速度：5ml/kg.h，12～16h内输入；
液体：1/3～1/5液
补液原则——
能口服，不输液
先快后慢；
先浓后淡；
先盐后糖；
见尿补钾；
见酸补碱；
见惊补钙。
关于补钾的一些细节：
时机：见尿后（有尿或来院前6小时内有尿）应及时补钾。
量：按每曰3～4mmol/kg（相当于氯化钾～mg/kg），缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg（相当于氯化钾～mg/kg）。
方法：轻度脱水可分次口服；
中、重度脱水可予静滴给予。
注意：氯化钾静滴浓度不得超过0.3%（40mmol/L）。
切忌将钾盐静脉推入，否则可危及生命。
每日静脉补钾时间不应少于8小时。
一般静脉补钾要持续4～6天。
医考包过：临床执业及助理包过必看，周老师
