前列腺癌的手术治疗
医院老年前列腺门诊
时间：每周四下午1:30-3:30
地点：医院门诊楼5层外科门诊14诊室
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联系人：张大磊医生/刘明教授
1.什么样的前列腺癌患者适合手术治疗？
如同其他实体肿瘤的治疗一样，前列腺癌的治疗也是首选根治性前列腺切除术，在尽可能的情况下切除原发病灶。但哪些患者适合手术治疗，以及最佳手术时机的把握，都受到许多因素影响，因人而异。
随着我们对前列腺癌的认识和理解，根治性前列腺切除术的适应征也在一直在发生变化。10年前，国际上认可的适应征限于临床分期为T1或T2期，也就是癌细胞局限于前列腺内的前列腺癌患者。后来有临床研究发现，对局部进展性前列腺癌患者，如精囊受到侵犯或有盆腔淋巴结转移，实施手术治疗后再结合内分泌治疗和放疗在治疗效果上要好于不手术的患者。手术适应征也就扩大到了局部进展性前列腺癌。又有更多的临床证据显示，即使是高危的前列腺癌，如Gleason总分大于8，PSA大于20ng/ml,临床分期高于T2的前列腺癌患者，采取手术治疗再结合其他治疗方式所取得的疗效也还是很满意的。
最近美国和德国的2组数据显示，即使有转移的前列腺癌患者，如果通过手术将原发灶前列腺切除，再联合内分泌治疗等其他辅助治疗，总体存活时间要长于没有手术只接受内分泌治疗的患者。年龄小于70岁的患者在这方面获益更明显。提示切除原发病灶，降低前列腺癌患者肿瘤负荷对于总体治疗效果的贡献。其实，对原发灶实施减瘤的手术在乳腺癌、肾癌和结肠癌治疗中的价值已经被认可，并在临床中普遍应用。因而，即使有转移的前列腺癌患者，经过临床综合评估，切除原发灶前列腺作为综合治疗的一部分，也是患者可以选择的治疗方式之一。
由于前列腺本身血供丰富，位于盆腔最深处，其周围紧邻直肠、膀胱、输尿管和盆腔肌肉，切除前列腺的手术是一个复杂的大手术，对手术医生的技术，经验，以及器械的要求都很高。实施这个手术要充分考虑患者的心、肺功能和总体身体耐受能力和医生的临床综合判断来做出决定。
2.与前列腺切除术相关的风险有哪些？
外科手术总是与风险相伴随的，尽管经过历代外科医生的努力，医学已经有了长足的发展，手术相关的并发症发生率下降了许多，但没有绝对安全的手术，尤其是复杂而技术要求高的手术，如根治性前列腺切除术。
根治性前列腺切除术的一些并发症可能会在手术后早期出现，也可能出现较晚。并发症类型包括外科手术都可能发生的一些并发症，如出血和感染，也有一些该手术特有的并发症，如尿失禁和性功能障碍。手术如果损伤到邻近器官或组织，例如直肠和输尿管，也会发生直肠膀胱瘘和输尿管梗阻等罕见的并发症。切口感染或尿道感染的发生率并不高。深静脉血栓（血凝块出现在下肢或盆腔静脉）和肺动脉栓塞（血凝块进入肺的血管内）出现于大约1%-2%接受根治性前列腺切除术的患者。
手术后长期的并发症包括尿失禁（漏尿）和勃起功能障碍（阳痿）。根治性前列腺切除术后短期尿失禁是常见的。多数患者术后需要佩戴尿垫数周到数月。90%-95%的患者在术后1年时都能恢复控尿功能。
在前列腺的两侧，走行着2条控制阴茎勃起功能的重要神经束，距离前列腺癌高发区域仅几毫米的距离。虽然，从技术上讲，根治性前列腺切除术时保留这些神经是可行的，但效果通常并不理想，而且要在彻底切除病灶和保留性功能这两个方面进行权衡。如果切除的前列腺周围组织过少，那么残留前列腺癌细胞的几率就越大，术后发生前列腺癌复发的风险也就越高。根治性前列腺切除术的首要目标都是彻底切除肿瘤，通常医生会将一侧或双侧神经束切除，以尽最大可能切除肿瘤。如果有一侧神经得以保留，患者还是有恢复勃起功能的机会，只是需要较长时间的恢复并且需要在医生的指导下进行规范的药物治疗。
3.根治性前列腺切除术
根治性前列腺切除术是指，采用开放、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜的手术方式，切除前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段的手术。手术通常还包括盆腔淋巴结清扫术以及恢复膀胱和尿道连续性的膀胱尿道吻合这样一个重建手术过程。是前列腺癌治愈性治疗的手段之一。
由于在前列腺中可能存在多个大小不一的前列腺癌病灶，而这一状况很难在术前准确判断，因此切除整个前列腺，可以最大程度降低前列腺癌细胞被遗漏的风险。
盆腔淋巴结为小的椭圆或圆形体，沿着血管分布，其内充满淋巴液。前列腺癌的转移通常先发生在其周围的淋巴结，然后是骨骼和内脏器官。一方面，盆腔淋巴结清扫术可以帮助确定是否有局部淋巴结转移，另一方面，清除有转移的淋巴结对前列腺癌的治疗效果有帮助。
根治性前列腺切除术需要麻醉，通常是全身麻醉。恢复顺利的话，患者需要在术后住院4到7天，然后带导尿管回家继续恢复。导尿管将在手术后1到2周拔除。
目前可以选择的手术方式有：开放耻骨后根治性前列腺切除术、腹腔镜根治性前列腺切除术、机器人辅助根治性前列腺切除术等。每种手术方式各有其优缺点，需要您和医生进行沟通后确定。
1)手术治疗后我们需要知道些什么？
在切除前列腺并重建膀胱与尿道连续性后，医生通常会在尿道内留置一根导尿管，这个导尿管的末端有一个水囊可以防止导尿管滑脱。在膀胱和尿道之间的吻合口恢复之前，这根导尿管起到支撑吻合口和引流尿液的作用。通常这根留置的导尿管在术后留置1-2周。医医院拔除尿管。因为需要先抽尽导尿管水囊中的水后才能拔除导尿管，医院由医生来完成这个操作。
手术结束后将会有1-2根引流管留置在盆腔深部，用于引流手术创面的渗出液和可能漏出的尿液。引流管能够减少手术区域的感染风险，通常在您出院之前拔除。
大多数患者在术后1-2天后才有肛门排气，这标志着肠道功能恢复。但术后镇痛药物可能会推迟肛门排气时间。术后麻醉彻底清醒后，嚼口香糖是个不错的主意，一方面使口腔感觉清新，更重要的是可以促进肠道功尽早恢复。
术后如果身体状况允许的话，医生会建议您尽早活动。这包括身体的转动，下肢（腿）的屈伸和下床的行走。这些活动十分重要，因为这些活动将会降低您发生下肢和盆腔深静脉血栓和肺栓塞的风险，防止呼吸和循环的问题出现，使您尽早从手术中恢复过来。当然，一定是身体感觉可以才去做这些活动，量力而行。
拔除尿管后可以做一些加强尿道括约肌功能的训练（称为Kegel训练），以帮助尿道括约肌的功能恢复。主要是做提肛训练。这项训练的要点是，收缩肛门后需要维持1分钟，然后放松3-4分钟，再重复同样的动作。只有这样才是有效的训练。每天早、中、晚练习三次，每次10组动作。
手术后通常会有一个前列腺和盆腔淋巴结组织的病理报告。这个病理报告十分重要，因为随访计划和辅助治疗将根据这份“最终病理报告”来制定。您应该复印一份留在手边，在随访时出示给医生。
如果病理报告显示手术切除彻底，没有外科切缘阳性，没有淋巴结转移，随访计划应该是术后6周时评估手术恢复状况、并发症和测定第一次术后PSA。术后PSA水平应该在很低的水平（小于0.2ng/ml）。然后是定期门诊复查和定期进行PSA检测（每3-12个月）。
如果病理报告显示有手术切缘阳性或肿瘤突破前列腺包膜侵犯周围组织、精囊或淋巴结，医生可能会依据您的情况推荐术后辅助治疗。辅助治疗包括术后放疗和/或内分泌治疗。
2)手术治疗后的随访须知
即使是接受了根治性前列腺切除术，有些前列腺癌患者还是有复发的可能。发生复发的风险与术前前列腺癌的危险程度相关。您的医生将会对您进行规律的随访，通常情况下随访时间至少是5年。
在随访期间，医生将定期监测您的PSA水平，特殊情况下需要进行直肠指检（DRE）检查。医生可以通过随访了解您手术的恢复状况，以及前列腺癌是否有复发。
术后随访对您十分重要，请务必重视，按时随访。
3)勃起功能的保护与恢复
在根治性性前列腺切除术后，即便是缺乏阴茎勃起功能，患者体验性高潮的能力并不会丧失。由于产生大部分精液的前列腺和精囊均被切除，在性高潮的来临时，患者一般只有很少量来自尿道腺体的分泌液排出，有时甚至是尿液。当然，这些排出的液体对您和您的伴侣是无害的。
术后勃起功能恢复并能充分性交的时间依手术中是否保留性神经、年龄、术前性功能而异，平均时间为4-24个月。即便是双侧性神经都被保留了，大多数患者依然会发现，他们术后的阴茎勃起没有术前坚挺和持久。年轻患者恢复要更快些。那些术前勃起良好的患者恢复的可能性比术前勃起较弱的患者机会要多。目前有研究支持术后早期服用小剂量他达拉非有助于勃起功能的恢复。但需要在医生的指导下服用。
即使术后勃起功能不能完全恢复，在一些药物的帮助下部分患者依然可以实现满意的性生活。这些药物包括他达拉非，西地那非等。借助真空泵、尿道栓剂或阴茎注射帮助勃起的药物也是一个选择。阴茎假体植入对于不愿意使用其他治疗或者疗效不佳的患者也是一个不错的选择。
刘明，医院泌尿外科行*副主任，主任医师，副教授，中央保健会诊专家，协和医科大学博士生导师，北京大学医学部硕士生导师，医院教育处英语教研室主任。中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员会副主任委员，北京健康促进会泌尿外科分会青年委员会副主任委员，海峡两岸医药交流协会肿瘤防治专家委员会委员，抗癌协会泌尿男生殖系统专业委员会青年委员，中华泌尿外科学会国际交流委员会委员，中国装备学会医用激光技术委员会委员，北京市泌尿外科学会肿瘤学组委员，北京医学奖励基金会泌尿外科分会委员。
主要专业及研究方向：前列腺癌患者的核磁影像诊断及精准穿刺活检，高危前列腺癌以手术为基础的综合治疗，腹腔镜前列腺根治性切除加扩大盆腔淋巴结清扫术，激素敏感性前列腺癌的早期化疗，前列腺癌根治术后生化复发的诊断及治疗，去势抵抗型前列腺癌的多学科综合治疗，复杂肾肿瘤腹腔镜肾部分切除术，直出/侧出绿激光前列腺汽化切除术治疗老年前列腺增生。
刘明
医院泌尿外科
北京市东单大华路一号医院
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