对肿瘤患者咳嗽的认知 [复制链接]

对肿瘤患者咳嗽的认知

李世伟主治医师

肿瘤营养与代谢治疗科

中国科学医院西区

合肥

咳嗽是一种保护性呼吸道反射，是呼吸道受到刺激（如炎症、异物）后，发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，可以排出呼吸道分泌物或异物，保护呼吸道的清洁和通畅，因此，咳嗽一般是一种有益的动作，甚至可见于健康人体。轻度不频繁的咳嗽，可自然缓解。过于频繁的剧咳，则增加患者的痛苦、影响休息和睡眠、增加体力消耗，甚至促进病情恶化，或发生相关并发症。

咳嗽是影响肿瘤患者生活质量的一个重要决定因素。有学者认为，咳嗽、食欲下降、疼痛、呼吸困难是影响原发性肺癌患者生活质量的四大因素。持续3周以上的咳嗽被认为是慢性咳嗽，肿瘤患者常见此类型咳嗽，且通常与其他症状有着复杂的交互关系，如身体疲劳、疼痛等，这些症状彼此关联易形成“咳嗽症状群”。临床中很多的肿瘤伴随症状得到了不错的处理，但是对于咳嗽的处理却远远不够理想。慢性咳嗽的危害十分明显：影响患者休息和睡眠，甚至抑郁；易使咽喉部粘膜被高速气流冲击，出现破损，有利于病*或细菌的侵入；增加胸廓压力，不利于血液循环；增加肺泡和小气管的压力，易出现肺气肿、肺大泡，甚至诱发气胸；耗大量的体力，不利于肿瘤疾病的恢复。引起肿瘤患者咳嗽的原因可能是：肿瘤浸润或阻塞、胸腔积液或心包积液、肺不张、感染、肺栓塞、食管气管瘘、癌性淋巴管炎、上腔静脉压迫综合征、放射性支气管肺炎、药物性肺纤维化等。

咳嗽反射弧有四个环节：（1）呼吸道神经末梢感受器，包括机械感受器、化学感觉器和肺牵张感受器。（2）传入神经，为迷走神经纤维。（3）延髓咳嗽中枢，位于延髓背侧部，邻近呼吸中枢。（4）传出神经，包括迷走神经传出纤维、喉上神经和脑神经。它们协同完成咳嗽运动。咳嗽是清除异物和保护下呼吸道的反射性防御机制。咳嗽动作实质上是猛烈有力地吸气，接着声门关闭，相继肋间肌和膈使劲收缩，建立约40千帕的肺内压力。而后声门突然开放，膈迅速用力收缩，肺内气体高速度冲出呼吸道，将呼吸道黏膜上粘附的物质喷出，形成咳嗽和咳痰。呼吸道黏膜上分布着机械感受器、化学感受器和肺牵张感受器，因而黏液、灰尘或异物的机械刺激、支气管痉挛引起肌张力增加，都可引起咳嗽。感受器冲动的传入咳嗽中枢和咳嗽中枢兴奋的传出主要通过迷走神经。迷走神经末梢除分布于咽喉、气管和支气管外，尚分布于胸膜、肺、内脏等处。

开始治疗咳嗽前要行全面评估，分析导致咳嗽的可能原因，再给予对应的治疗。需要肿瘤医师区分是干咳还是伴有咳痰，对于有痰的患者要用粘液溶解剂，干咳患者就以压制咳嗽发作为主。对于肿瘤患者咳嗽症状的处理，经常取决于抗肿瘤治疗、合并症处理以及“镇咳”等对症治疗。通常需要进行抗肿瘤治疗、胸腔积液引流、抗感染治疗、复方磷酸可待因镇咳治疗和平喘治疗、糖皮质激素治疗。对于那些需要药物控制的咳嗽，在积极驱除致咳因素治疗的同时，建议首先采用黏浆药比如各种止咳糖浆，这些药物中多含有与磷酸可待因具有相似中枢性镇咳作用右美沙芬或福尔可定，镇咳有效，副作用少，初始应用可予以考虑。止咳黏浆药不能起效时，考虑采用阿片类衍生物处理患者的咳嗽，建议采用二氢可待因酮或双氢可待因或吗啡。由于它比其他阿片类药物有更多的副作用，可待因并不优先采用。应用镇咳药的原则：明确诊断，确定引起咳嗽的病因。例如控制感染，或对抗过敏原，配合对症治疗，才能使止咳祛痰药收到良好的效果；联合使用镇咳药和祛痰药物；对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓疡，应该审慎给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染；睡眠不佳或情绪烦躁者联合应用安定剂或镇静助眠药。苯丙哌林为非麻醉性强效镇咳药，奏效迅速，有支气管平滑肌解痉作用，不抑制呼吸。

附：肿瘤营养与代谢治疗科

中国科学医院西区（即，医院）年元月，组建起国内首支专业诊治肿瘤营养不良的整建制临床团队-----肿瘤营养与代谢治疗科。以肿瘤内科医护为团队主体，增设临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师的技术岗位。在医院领导大力支持下和兄弟科室帮助下，现已完成肿瘤内科学与临床营养学两学科的有机融合，为肿瘤营养不良患者的诊治在国内树立了一种学科建设的新模式。业务范围：肿瘤营养代谢诊断；营养不良患者抗肿瘤药物治疗（包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等）；肿瘤代谢营养治疗；癌性恶液质逆转治疗；治疗胃肠功能障碍；癌性肠梗阻内科诊治；上消化道癌性梗阻的内科诊治等。