李家速1译,刘枫1,2,李兆申1审校
1第二医院
2同济医院
该指南为欧洲胃肠内镜学会（ESGE）的官方声明，阐述了内镜下胆管支架置入的指征和疗效，以及支架的选择等内容。年，ESGE发布了内镜下胆管支架置入的临床指南，对其指征和良、恶性胆管疾病的支架选择等进行了推荐。此后产生的新证据在本次更新中进行了讨论，并发布了新的推荐意见。介绍当前市面上胆管支架类型和支架置入技术（包括高级技术如置入多根塑料支架、肝门部胆管狭窄的引流、移位支架的回收以及恶性胆管和十二指肠梗阻患者联合置入支架等），将考虑在适当时机进行更新和修订。
恶性肝外胆管梗阻
胆管支架指征
外科手术前胆管引流
推荐意见：ESGE不推荐对恶性肝外胆管梗阻患者常规进行术前胆管引流；以下患者可考虑术前胆管引流：胆管炎，有症状的重度*疸（如剧烈瘙痒），延期手术，或*疸患者新辅助化疗前等（强烈推荐，中等质量证据）。
推荐意见：ESGE推荐为恶性肝外胆管梗阻患者内镜下放置1根直径10mm的自彭式金属支架以进行术前胆管引流（PBD）（强烈推荐，中等质量证据）。
姑息性胆管引流
初级胆管引流的途径
推荐意见：ESGE推荐经由ERCP而不是外科手术或经皮途径对恶性肝外胆管梗阻进行减压（强烈推荐，中等质量证据）。
推荐意见：ESGE推荐对于标准ERCP操作失败的病例限制使用EUS引导下胆管引流（强烈推荐，低质量证据）。
支架类型
推荐意见：ESGE推荐SEMS用于恶性肝外胆管梗阻患者的姑息性引流（强烈推荐，高质量证据）。
可疑恶性胆管梗阻的引流
推荐意见：ESGE不推荐对未确定病因的肝外胆管梗阻患者置入裸SEMS引流（强烈推荐，低质量证据）。
治疗恶性胆肠梗阻
推荐意见：ESGE建议为胆管和十二指肠同时恶性梗阻患者内镜下置入1根胆管SEMS和1根十二指肠裸SEMS（弱推荐，低质量证据）。
支架失功
推荐意见：ESGE建议对于远端恶性胆管狭窄伴支架失功的患者，可使用SEMS置换塑料支架；如果是SEMS失功，可于原来SEMS内置入塑料支架或新的SEMS（弱推荐，中等质量证据）。
胆管支架置入围操作期和技术性问题
ERCP术后胰腺炎（PEP）的预防
推荐意见：ESGE推荐，为了预防PEP，所有无禁忌证的患者均应常规于ERCP术前或术后即刻予mg双氯芬酸或吲哚美辛栓纳肛（强烈推荐，中等质量证据）。
预防性抗生素
推荐意见：ESGE推荐对选择的患者（如免疫功能低下、预计胆管引流不充分的）置入胆管支架前预防性使用抗生素（弱推荐，中等质量证据）。
内镜下胆管括约肌切开术（EBS）
推荐意见：ESGE不建议在置入单根塑料支架或裸/部分覆膜SEMS前常规行内镜下胆管括约肌切开术（弱推荐，中等质量证据）。
胆管支架置入失败
重复ERCP操作10%~20%的患者初次ERCP由于困难解剖/乳头插管或导丝通过狭窄不能完成而告败。该类病例要认真考虑重复胆管干预的指征：在有关ERCP失败的7项研究中，29%的患者（/）未尝试再次ERCP，理由包括患者一般情况差、无重复操作意义或由其他操作如EUS引导技术代替。文献报道重复ERCP的成功率达82%，并发症发生率与首次操作相似，时机在首次操作后至少2d或4d时更容易获得成功，可能是该时间点乳头水肿的消退或黏膜下注射的消失使得能更好的观察胆管开口。有利于重复ERCP成功的因素还包括更好的患者镇静、团队准备、辅助材料（如专门导丝）的可获得性和由本中心其他内镜医师接手或转诊至高级内镜中心。
EUS-BD的作用近来，不少研究评价了EUS-BD在ERCP胆管支架置入失败患者中的作用。研究表明，EUS-BD和PTBD的临床成功率相似，但EUS-BD不良事件较少，尤其是严重不良事件。EUS-BD再干预率和费用也较PTBD低。而与外科肝管空肠吻合术相比，EUS-BD临床成功率低，并发症多，但差异并不显著。EUS-BD肝外和肝内2种途径的技术性和临床成功率相当，但肝外途径不良事件更少。EUS引导下肝胃造口术较EUS引导下胆总管十二指肠吻合术可实现更长时间的胆管支架引流能力。ERCP中EUS-BD的需求率仅占0.6%~3.3%，因此内镜医师不应过多
