胃十二指肠的溃疡的外科治疗
一、手术治疗胃十二指肠溃疡溃疡的理论基础
1.胃大部切除术的机理
（1）切除胃大部，壁细胞和主细胞数量减少，胃蛋白酶和胃酸分泌减少；（2）切除了胃窦部，减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃液分泌；
（3）切除了溃疡好发部位；
（4）切除了溃疡本身
2.迷走神经切断术的机理
（1）消除了神经性胃酸分泌；
（2）消除了迷走神经兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌；
（3）降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性；
（4）降低了胃的张力和蠕动
二、消化性溃疡的手术指征
消化性溃疡外科治疗指征
十二指肠溃疡外科治疗指征
胃溃疡外科治疗指征
内科治疗无效者
内科治疗（12周）无效者
严格内科治疗（8-12周）无效者
合并：梗阻、出血、穿孔、癌变
合并：梗阻、出血、穿孔
合并：梗阻、出血、穿孔、癌变
特殊溃疡
顽固性溃疡
特殊溃疡
特殊溃疡——胰源性、胼胝性、复合性溃疡、球后溃疡、高位溃疡、巨大溃疡
三、胃大部切除术
（1）胃切除范围是胃远端的2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门、十二指肠球部。
（2）溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量切除，十二指肠溃疡病灶很困难时不勉强，可改性溃疡旷置术。
（3）吻合口位置与大小胃空肠吻合口的大小以3-4CM为宜。吻合口过大易引起倾倒综合征，过小可能造成胃排空障碍。（4）手术方式及机制
术式
手术范围
治疗机制
穿孔缝合术（第八版新增）
沿纵轴修补+溃疡活检
主要针对并发症，需序贯内
科治疗
胃大部
毕Ⅰ吻合
1.切除远侧胃的2/3～
1.切除了胃窦部，减少胃酸
切除术
（胃-十二指肠吻合）
3/4和部分十二指肠球部
分泌
2.吻合口：毕Ⅰ术式
2.切除了大部胃体，壁细胞
毕Ⅱ吻合
（胃-空肠吻合）
3-4cm；毕Ⅱ术式输入袢
数量减少
高于输出袢
3.切除溃疡病好发部位
Roux-en-Y吻合
4.外科切除溃疡病灶
四、胃迷走神经切断术（八版教材已删除）
1.迷走神经干切断术(truncalvagotomy,TV)
在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除5～6cm。
缺点:①管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官功能紊乱。②胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。③顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有关。
2.选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy,SV)
将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。
解决胃潴留，需加胃引流术:①幽门成形术。②胃窦部或半胃切除胃空肠吻合。③胃空肠吻合。
3.高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy,HSV)
①仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。②优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃大部切除术简单安全。
③分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。
五、术后并发症
1.术后早期并发症（第八版内容更新）
临床特点
处理原则
术后胃出血
24小时内出血（＞ml）：止血不当；
非手术治疗→胃镜下止血、选
4-6天出血：吻合口黏膜坏死；
择性腹腔动脉造影栓塞→手
10-20天出血：吻合口缝线处感染
术止血
术后胃瘫
持续上腹饱胀、呕吐（食物+胆汁）；
禁食水、持续胃肠减压、促进
上消化道造影残胃扩张、蠕动少
胃动力（红霉素）；胃管内胃
液绿转*、转清为好转标志。
胃壁缺血坏死
多见于高选择性迷走神经切断术，胃
术中加做浆肌层缝合
弯黏膜坏死，溃疡＞3cm引起出血
吻合口破裂或瘘
术后一周，若出现弥漫性性腹膜炎
保守；手术修补+充分引流
十二指肠残端破裂
毕Ⅱ式术后，上腹剧痛+发热+上腹腹膜
立即手术（十二指肠造瘘、输
刺激征+腹腔穿刺有胆汁样液体
入-输出袢侧侧吻合）
术后
输入襻
急性梗阻：多发生于毕Ⅱ式结肠前输
属于闭袢性梗阻，手术治疗
梗阻
入袢对胃小弯术式；上腹剧痛、呕吐
（量少，不含胆汁）
慢性梗阻：餐后半小时上腹绞痛，呕
禁食、胃肠减压→手术（输入
吐（量大，大量胆汁，呕吐后腹痛缓解）
袢-输出袢侧侧吻合）
输出襻
多发生于毕Ⅱ式结肠后吻合或术后肠粘
手术
连，上腹部饱胀，呕吐（胆汁+胃内容物）
吻合口
多见于吻合口过小和吻合口水肿，同输
多经保守治疗可缓解
出袢梗阻
2.术后晚期并发症（第八版内容精简）
临床特点
处理原则
碱性反流性食管炎
毕Ⅱ术后数月至数年，碱性胆汁、
胃粘膜保护剂+促胃动力+
胰液、肠液返流，上腹或胸骨后
考来烯胺（第八版删除）
烧灼痛、呕吐
倾倒综合征
早期倾倒综合征（低血容量性）：
饮食调整疗法（少量多餐）、
餐后半小时内，心悸、出汗、面
生长抑素
色苍白、腹泻
晚期倾倒综合征（低血糖性）：餐
饮食调整疗法（少量多餐）、
后2-4小时，出冷汗、脉搏细弱
生长抑素、食物中添加果胶
溃疡复发
腹痛、溃疡出血
抑酸+抗HP
营养性并发症
体重减轻，贫血（铁和维生素B12
补充铁剂、维生素、钙剂
缺乏）
迷走神经切断术后腹泻
腹泻
哌丁胺（易蒙停）
残胃癌
胃十二指肠病人行胃大部切除术
手术治疗
后5年以上，残胃发生的原发癌
每日一练：
（.7.23）患者，男，35岁。6天前因溃疡病出血行毕Ⅱ式胃大部切除术，2天来上腹胀满，进食后半小时尤甚，常恶心、呕吐，吐出胆汁样液体，量较多，不含食物，呕吐后症状缓解。查体：轻度脱水，上腹略饱满，轻度压痛。最可能的诊断是（）
A．吻合口梗阻B．输入襻梗阻C．输出襻梗阻D．倾倒综合征
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