十二指肠憩室的诊断和治疗 [复制链接]

十二指肠是消化道憩室的好发部位，多无症状或症状无特异性。随着影像技术的不断发展，十二指肠憩室的诊断水平不断提高，外科治疗的方式也在不断改进，特别是十二指肠憩室与胆胰疾病的关系已引起普遍重视，对已确诊且有症状者，大多数学者主张手术。

十二指肠憩室的发病机制及好发部位：十二指肠憩室是黏膜下层通过肌层缺损处形成的获得性疝。憩室可分为腔内和腔外两种类型，临床以腔外型为多见，十二指肠憩室多为单发，多发生于降部乳头部。

十二指肠憩室的临床特点：十二指肠憩室多为先天性病变，一般无症状。临床上多因其他疾病行上消化道造影或行胰胆管造影(ERCP)检查时被查出。少数患者可有上腹部胀痛不适，若憩室颈部狭小，可并发感染、出血、穿孔等并发症。临床上往往以上消化道出血就诊，穿孔较为少见。十二指肠憩室常可引起消化道合并症，如胆道结石和感染、急慢性胰腺炎、胃十二指肠溃疡等。

十二指肠憩室的诊断：由于临床表现的非特异性，诊断十二指肠憩室较困难，往往在检查时偶尔发现。十二指肠憩室主要误诊的疾病有消化性溃疡、结石性胆囊炎、急慢性胰腺炎、阑尾炎、蛔虫症、肠易激综合征(IBS)、胰头占位等，因此，对临床上有上腹痛，伴返酸暖气、黑便、恶心呕吐，但腹部体征轻微，应考虑十二指肠憩室的可能，对反复发生急性胰腺炎或胆结石术后再次复发胆管结石时，也应考虑十二指肠憩室的存在，十二指肠降部憩室应注意与胆胰病变鉴别。

常用的检查方法有：①X线钡餐检查：十二指肠低张造影可提高憩室的检出率，钡剂充盈的憩室常是圆形、椭圆形或三角形袋状突出于肠腔外，其外形光滑，多位于十二指肠圈内侧距乳头3cm内，憩室内可见气、液、钡三层现象。②纤维胃、十二指肠镜检查：镜下可见十二指肠乳头附近有边缘整齐的有唇洞口，较大的憩室内可见食物残渣，若憩室有炎症则洞口边缘红肿。如用侧视镜则能直视下确认憩室，ERCP检查可明确憩室与胆胰管的关系。③T管、静脉或经皮肝穿胆管造影：如胆总管或肝内胆管扩张、胆总管下端狭窄时，有时尚可见十二指肠部胆管有压迹。④CT检查：CT在横断面上能很好地显示乳头旁憩室壁与胆管下段管壁位置关系及胆、胰腺炎症或结石等病变。乳头旁憩室突出的CT征象是在十二指肠与胆总管下段之间的气泡影，可伴有或无液平。

十二指肠憩室的治疗：十二指肠憩室大多无需治疗，或行非手术治疗，少部分需要手术治疗。手术一旦发生并发症则死亡率很高，因此，对十二指肠乳头旁憩室应慎重选择治疗方式，严格掌握手术适应证。

治疗原则：无症状的憩室，一般无需治疗。有症状而无其他病变的患者，应先采取非手术治疗，包括饮食控制和调节、抗酸解痉、应用抗生素、腹部按摩、体位引流等。上述疗法不能控制的患者才考虑手术治疗。

手术指征：：①有顽固的消化道症状并排除消化道其他疾病的憩室患者。②十二指肠乳头旁憩室和胆道、胰腺疾病及其症状同时存在者。③憩室开口小，钡剂进入6h以上仍不能排空，巨大憩室内存在异物者。④憩室反复出血，或有穿孔、感染、化脓、*疸、十二指肠梗阻等合并症者。

十二指肠憩室术中的寻找技巧：术前明确诊断的憩室，有时术中仍不易找到，因此，术中顺利找到憩室乃是手术的关键。术中先据术前诊断显露病变之十二指肠段，再寻找憩室，不易辨认时不要盲目切开十二指肠，先在病变下段空肠部夹一肠钳，助手将胃管送过幽门并紧握，由巡回护士经胃管注入空气～ml，使十二指肠张力性充盈，此时憩室全貌清晰可辨，便于选择手术方式。

十二指肠憩室的术式选择：手术切除或憩室旷置、胃肠转流是本病的基本术式，附加胆囊切除、胆总管、肝胆管切开取石、胆肠内外流术是对并发有胰胆疾病的必要手段，因此，可供选择的手术方法也很多，主要有下列几种：(1)憩室切除术：常用且较为彻底的术式，一般适用于十二指肠降部的乳头周围型或十二指肠其他部位的憩室。此法的要点是显露十二指肠后，探明憩室与周边的关系，游离要充分，切除要完全，且保证肠壁血运正常，缝合要可靠，无肠腔狭窄，必要时行胃造瘘、十二指肠减压更为安全可靠。(2)憩室内翻缝合术：术式简单易行，是憩室切除的一个补充应变措施，因未消除原发病灶，又可能存在异位胃黏膜或胰腺组织，可能是日后发生出血、癌变的主要原因，大的憩室内翻后又有可能导致十二指肠不完全梗阻之虑，因此，本术式不应作常规术式。仅适用于离乳头较近的小憩室。(3)Oddi氏括约肌切开成型术：可单独应用，也可与憩室切除术联合应用。此法不但改善胆汁胰液的引流，并对憩室内残存物起冲洗作用，有利憩室的引流。缺点是增加十二指肠的损伤，影响愈合，且由于憩室壁很薄，手术常有危险，故应慎重考虑。对胆管下段轻度狭窄或胆管结石1cm者，采用内镜下括约肌切开术(EST)，效果更好，手术更简单。(4)憩室成型术：目的是将憩室入口扩大，使憩室内的食物及消化液易于排出，以去除胆、胰管的压迫、梗阻及感染。适用于乳头旁憩室、切除困难及憩室较大者。此法效果不确切，一般不宜采用。(5)胃肠转流术：目的是转流食物，术后食物不再通过十二指肠直达空肠，十二指肠仅是胆汁、胰液的通道，十二指肠憩室不会再发生食物滞留所造成的并发症，防止逆行感染，也利于憩室炎的改善。(6)胆总管空肠Roux-Y吻合术：适用于憩室并发胆总管结石并有Oddi氏括约肌狭窄、胆管扩张直径2cm者。如并发胆囊炎应同时切除胆囊。如同时并发胆道、胰腺疾病，不仅行简单的胆道手术，还应同时切除憩室，处理憩室并发症或行转流手术。(7)胃大部切除(Billroth-Ⅰ)+胆肠Roux-Y吻合术：乳头旁憩室炎症反复发作，可造成胆胰病变，单纯处理憩室而不解决胆胰疾病，手术必然会失败。若十二指肠的憩室合并胆总管狭窄，缩窄性乳头肌炎时，选择此术式。(8)胰十二指肠切除术：适用于癌变者，也适用于憩室并发严重出血而又无法切除时，或切除时见憩室突入胰腺实质较深，造成胰腺损伤、出血又难以切除者。此手术复杂，并发症多，医院开展。(9)憩室空肠Roux-Y吻合术：若憩室较大，壁厚，开口较大，可试行此术式。