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来源：王朝晖，郑慧娟，章莉莉，等.中国实用护理杂志，，37（4）:-.DOI：10./cma.j.cn--.
作者单位：浙江大医院产科，杭州
内容如下：
胎儿脐膨出是一种胎儿腹壁缺损的先天畸形，出生后需要紧急处理。据我国出生缺陷监测网络（Chinesebirthdefectsmonitoringnetwork，CBDMN）报道，胎儿脐膨出围生期病死率达52.4%，巨型脐膨出病死率更高达67%[1]，严重危害围生儿健康。以往一旦确诊多会选择引产，随着医疗技术的发展,近年来胎儿脐膨出治愈率不断提高，治愈生存率达81%[2]，很多家庭选择把脐膨出胎儿保留下来。从孕期到分娩，胎儿脐膨出产妇需要产科、小儿外科及新生儿科多团队共同监测、评估及处理，不及时、不正确的处理会导致囊膜破裂、肠管外露，新生儿体液丢失、体温下降，发生新生儿硬肿症、感染，甚至导致新生儿死亡[3]。择期手术会因肠管外露时间长，导致肠管积气、肠管水肿加重，甚至肠坏死，手术难度和感染机会增大。产时手术可以实现零转运，降低外来感染机会，减少内脏暴露，降低手术难度，提高一期修复率[4-5]。现将胎儿脐膨出的临床特点与护理研究进展综述如下。
胎儿脐膨出临床特点
1.概述。胎儿脐膨出是胎儿先天性腹壁发育缺损、腹部器官和腹膜通过缺损处一起膨出体外的先天性畸形，由胚胎发育过程中腹壁的4个褶皱发育停顿或发育不良所致[6]。脐膨出的发生率为2.1/[7]。按腹壁缺损大小，缺损直径＜5cm为小型脐膨出，≥5cm者为巨型脐膨出，其中膨出物以肠管较多，其次为肝、胃、脾脏等，巨型则以肝脏最为多见[8]。部分国外学者认为，分娩后可行一期修复手术者为小型脐膨出，需行二期手术者为巨型脐膨出[9]。
2.诊断方法研究现状。常规超声检查最早可在停经第11～14周发现胎儿腹壁缺损，产前诊断率为97%。其中孕中期（20.54±5.68）周彩超确诊率为%[10]。巨型脐膨出胎儿胸腔形状异常以及合并其他畸形时，MR可协助诊断[11]。中孕期母血清甲胎蛋白（maternalserumalpha-fetoprotein，MSAFP）与脐膨出也具有较高相关性[12-13]。
3.胎儿脐膨出治疗。目前，脐膨出的治疗仍以手术为主，以往手术并发症和病死率高，随着小儿外科技术的发展，手术方法不断改进，手术并发症和病死率也随之减少。根据腹壁缺损大小可选择不同的手术方法。缺损直径＜5cm的小型脐膨出可行一期修补术，≥5cm的巨型脐膨出，目前临床多主张分期修补手术[14]。近年来，也有巨型脐膨出行一期修补术成功的报道[15]。
对于脐膨出手术最佳时机目前仍存在争议，可分为产时胎儿手术和择期手术两大类。产时胎儿手术（intrapartumfetaloperation，IFO）是指对于有先天性出生缺陷的胎儿在娩出过程中及娩出后立即对新生儿进行的出生缺陷矫正手术治疗[16]。择期手术因需要转运，肠管外露时间长，易致肠管积气、水肿，复位难度、感染机会增大，甚至导致肠坏死。产时胎儿手术节约了转运时间，缩短腹壁暴露时间，胎儿出生后未建立呼吸前即建立人工安全气道，减少胃肠道气体，利于外露脏器回纳和关闭缺损的腹壁。断脐后产房外科手术一般在出生后1h内进行修复手术[17]。李雪等[18]将34例脐膨出分为2组，17例采取子宫外产时处理同时行产房外科手术，17例行择期手术，结果产时手术组的术后感染率较择期手术组低，全肠外营养时间和住院时间较择期手术组短。国外有研究报道产时胎儿脐膨出手术比传统脐膨出修补术的手术时间明显缩短、术后并发症发生率下降[19]。胎盘循环支持下产时胎儿手术是利用胎盘循环，胎儿可以无自主呼吸，并可以通过胎盘对胎儿进行麻醉，不需另外给胎儿进行麻醉处理,是一种非常有效的方法，最早是国外用于解决宫内胎儿气道梗阻，随着产科对该手术的认识不断提高，手术适应证在产科范围也逐渐扩大，包括胎儿脐膨出、先天性膈疝等先天性疾病的治疗[20]。国内也有报道胎盘支持下胎儿脐膨出手术成功病例，但例数比较少。产时胎儿手术虽然优点多，也是胎儿脐膨出、腹裂等先天缺陷治疗的发展趋势，但需要产科、小儿外科、麻醉科、新生儿科及其他相关科室多学科、多领域合作，同时需具备成熟的产科和医院，实际上实施起来有一定困难。
胎儿脐膨出护理进展
1.分娩方式。有研究认为胎儿脐膨出分娩方式与新生儿的死亡率没有相关性，对新生儿结局没有益处，阴道分娩不会增加囊膜破裂、败血症、坏死性小肠结肠炎等并发症的风险，是最安全分娩方式，除非存在其他产科并发症的剖宫产指征。但国外脐膨出的剖宫产率仍然高达63％，有学者分析认为可能脐膨出胎儿高宫内发育迟缓率、产时胎儿心率异常导致高剖宫产率[21-23]。Cubo等[24]建议＞5cm的巨型脐膨出或肝脏膨出＞75％时，为避免难产、破裂、感染和出血,可以进行剖宫产分娩。考虑到阴道分娩时产道挤压发生肝损伤或膨出物囊破裂,目前国内胎儿脐膨出分娩以剖宫产居多。
2.产时护理。（1）产时人员准备：胎儿脐膨出产妇无论阴道分娩还是剖宫产，都需要有产科、新生儿科、小儿外科、麻醉、手术室等多学科团队合作。林皓洁[25]报道1例巨大脐膨出产房外科手术护理经验，由高年资器械护士和巡回护士、资深儿科、产科及麻醉师，具有丰富临床经验产科医生、助产士及小儿外科医生组成团队，共同参加高危产妇分娩前讨论，分娩时小儿外科医生在分娩室或手术室等待实施复苏，保护安全，获得良好的预后。（2）产时物品、环境准备：产房外科手术建议安排两间毗邻手术室作为手术房间，一间为产妇组，行剖宫产术，另一间为脐膨出患儿进行手术治疗。手术间温度24～26℃，所有输入和冲洗液体、血液制品均加温至37℃左右，术中严密监测体温[26]，湿度40%～60%。术前检查产妇及婴儿区域复苏物品的准备情况，确认婴儿辐射床及暖风机的功能良好，提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台预热温度设置32～34℃，早产儿根据其中性温度设置。复苏胎龄＜32周的早产儿时，将头部以下躯体和四肢盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上[27]。麻醉师确认急救物品是否准备完善。器械护士于台上准备好温热盐水纱布，胎儿娩出断脐后，用温热盐水纱布包裹好腹部脐膨出囊膜后交助产士，在辐射保暖台对新生儿进行初步处理。
3.脐膨出新生儿护理。（1）新生儿脐部护理。出生后脐部护理尤为重要，脐膨出部位囊膜暴露在恒温的环境中容易丢失水分，随着水分的蒸发脆性逐渐增大，在回纳过程中容易发生破裂、出血。窦永芬等[28]将新生儿娩出后立即置暖箱，箱温调在28～32℃，湿度55％～65％，肤温控制在36.5～37℃，上身穿柔软衣服，防止热量散发和水分的丢失，囊膜用温热无菌0.9%氯化钠纱布包裹，外覆盖一层油纱，结果新生儿术后恢复良好，无并发症发生。Kogut和Fiore等[29]对囊膜完整的巨型脐膨出胎儿分娩后用多条透明胶带（Tegaderm，3M，约3英寸×10英寸，美国）将其固定在适当的位置，胶带从腹外侧肌上开始，保持向前的牵引力以减少羊膜囊的体积，止于腹壁另一侧的皮肤上，胶带以纵横交错的方式施加压力以减少内脏外露。许月春等[30]对2例囊膜破裂肠管外露的患儿用0.9%氯化钠清洗后再用0.9%氯化钠纱布覆盖，对9例囊膜完整的用0.9%氯化钠纱布覆盖并用一次性口罩将膨出物固定在腹部，结果未发生因摆动而致囊膜破裂。另有文献报道脐部膨出囊膜完整者用无菌纱布或等渗盐水纱布覆盖，如果囊膜破裂，则纱布外再用保鲜膜或铝箔包裹，不建议使用湿热纱布包裹，认为湿热纱布在冷却过程中蒸发损失过多的热量，使患儿体温下降[31]。（2）脐膨出新生儿转运。国内胎儿脐膨出产房外科手术开展不多，医院医院，胎儿分娩与新生医院进行，意味着脐膨出新生儿必须经历转运过程，转运的速度和质量对脐膨出后续的治疗尤为重要，但目前国内外有关脐膨出新生儿转运相关的指南、共识和文献报道尚缺乏。Pai等[32]使用二分类Logistic回归模型分析美国加州年至年名出生7d内新生儿转运过程中发生病情变化的危险因素和风险程度，发现新生儿转运过程中发生病情变化与出生缺陷、转运时间及转运团队评估等因素相关，新生儿有脐膨出、先天性心脏病等出生缺陷、转运时间长、转运团队评估不准确等危险因素的在转运过程中发生病情恶化的风险大。目前常采用的转运护理方法如下：脐膨出患儿生命体征平稳时进行转运，转运时取平卧位，将膨出部位保持在腹部中线位置，防止肠管扭曲、压迫，膨出的囊膜用温湿无菌纱布覆盖，外面再用保鲜膜包裹，起到保湿、保温的作用。新生儿取右侧卧位，并在膨出物下放支撑物以保护暴露的肠道，防止肠系膜血管扭转缺血[33]。刘华凤等[34]在水温39～40℃软塑包装的无菌0.9%氯化钠瓶口上插入12号针头，覆盖囊膜的纱布敷料干燥前挤压出0.9%氯化钠，保持敷料的温湿度以保护囊膜。声音和震动都会影响新生儿的心率，哭吵会增加肠道的气体，新生儿放置暖箱内要妥善固定，头部垫软枕，身体周围与暖箱侧壁之间用襁褓填充，以减少震动，增加舒适度和安全感，戴上耳罩以减少声音的刺激减少哭闹[35]。适当约束患儿双上肢，防止患儿躁动时损伤囊膜,诱发感染。转运过程中注意膨出物色泽的观察，一旦发现肠管颜色暗红发紫、水肿变硬、停止蠕动、囊膜破裂，或SpO2＜0.9，需立即处理[36]。目前国内外缺乏适用于新生儿转运质量指标方面的共识和文献报道，也尚无针对脐膨出新生儿转运质量的评价指标。Marsinyach等[37]提出了转运时间、血氧饱和度、低体温、低血糖、家属参与和知情等24项新生儿转运评价指标，通过定义新生儿转运的具体指标进行质量评价是可行的，为衡量转运质量提供参考依据。（3）脐膨出新生儿营养支持。脐膨出新生儿手术后视胃肠道功能恢复情况需禁食5～7d，母乳是新生儿营养需求的天然食物，尤其是产后７d内的初乳，含有大量SIgA、寡聚糖、乳铁蛋白活性物质，对新生儿生长需要、胃肠道保护和机体免疫功能有着重要作用[38]。脐膨出高危儿在转运及住院期间容易发生感染，国外学者认为母乳成分有调节肠道屏障完整性和微生物定植作用，可防止新生婴儿坏死性小肠结肠炎（neonatalnecrotizingenterocolitis，NEC），是患病新生儿的最佳营养[39-40]。孙章静[41]在新生儿脐膨出修补术后第8天开始给新生儿2ml母乳微量鼻饲试喂养,逐日加量，至术后10d能经口喂20ml母乳,出院时每餐已能完成40ml奶量，这些新生儿均无潴留、腹胀、呕吐情况,排便正常。王建平等[36]报道12例脐膨出新生儿术后的母乳营养支持，术后胃肠功能恢复开始1∶1稀释的母乳喂养，逐渐过渡到纯母乳，其中2例出现喂养不耐受，其余体质量增长理想。
小
结
综上所述，胎儿脐膨出产妇及新生儿围生期护理显得尤为重要，需要产科、儿科、麻醉等多团队的共同参与、密切配合。分娩时人员、环境、物品的准备，脐部囊膜的正确处理，转运前新生儿病情的准确评估，及时、安全、正确的转运，以及早期进行母乳喂养和营养支持可以提高脐膨出患儿的救治成功率，降低术后并发症。但由于对胎儿脐膨出的认识不足，很多患者在孕期确诊后就选择了引产，目前国内外关于脐膨出的护理文献主要是儿科围手
术期护理的个案报道，缺乏以产科为主导的胎儿脐膨出护理相关文献和原始研究，期待今后有高质量的原始研究和更高水平循证医学证据。
参考文献（略）
