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慢性肾病（CKD）是心脏外科术后常见的并发症之一，而CKD的发生增加了心血管疾病的发病率和死亡率。因此，来医院的D.Legouis等学者利用大型队列研究的数据，使用Logistic回归分析了患者术后1年新发CKD的危险因素，并建立了一个快速的早期术后评分系统，评估心脏手术患者术后1年发生CKD的风险。该研究发表于年11月的《BritishJournalofAnaesthesia》。
背景
急性肾损伤（AKI）是心脏手术的常见并发症。根据定义和人群分布，其发病率在15%至45%。现已发现急性肾损伤可对患者产生长期影响，尤其是可导致慢性肾病（CKD）。已有研究显示每年冠状动脉旁路移植术（CABG）术后经历AKI分期2-3期的患者中，发生终末期肾病需要透析的发病率高达13‰，而在普通人群中每年只有1.7‰的发病率。此外，与治疗过AKI相关危险因素但并未发生AKI的患者相比，可逆性急性肾损伤的患者一年后发生CKD的风险比（HR）为2.3（发病率：15.7%比5.1%）。
CKD是一个缓慢发生的过程。心脏手术时发生的AKI可触发促进从急性肾病至慢性肾病进展的机制，即“不完全修复”。因此，推出一个可以识别需要定期进行肾功能监测患者的评分标准是有必要的，这样可使这些高危患者及时接受治疗和干预以预防“不完全修复”，从而防止其从AKI过渡到CKD。
该研究采取logistic多变量回归模型，分析了接受心脏手术患者的初始队列，以构建易于在床边预测患者术后1年CKD发生率的评分标准，并在另一个独立队列中进行了验证。
方法
1.研究设计
该研医院（Caen和Bichat）进行了一项双中心回顾性队列研究。研究纳入了年9月至年12月间，年龄≥18岁的心脏手术患者。排除标准为①患者术前患有CKD（即术前估算肾小球滤过率(eGFR)60mlmin-1（1.73m）-2）；②术后第一年无随访。
2.定义
（1）估算肾小球滤过率
医院均通过麻醉会诊期间对患者取样，采取Jaffe法测定其血肌酐浓度，并根据MDRD公式估算肾小球滤过率（eGFR）。
（2）急性肾损伤（AKI）
该研究记录了每位患者术后7天血肌酐的变化。根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的标准对AKI的严重程度进行分期。AKI1期为术后7天内患者血肌酐升至基线的1.5-1.9倍，或48小时内血肌酐上升≥0.3mgdl-1（≥27umolL-1）；AKI2期为血肌酐升至基线的2-2.9倍；AKI3期为血肌酐升至基线的3倍以上，或血肌酐4mgdl-1（＞umolL-1），或开始肾脏替代治疗。
3.主要结果
该研究的主要结果是心脏术后1年患者CKD的发病率。根据KDIGO指南，CKD的定义为eGFR≤60mlmin-1（1.73m）-2，持续至少90天。
4．数据来源
该研究使用来自医院的两个独立盲数据库，均由临床研究人员前瞻性地填写。所有数据都是匿名的，并进行盲法分析。共记录了下列变量：
（1）临床数据：手术时的年龄、BMI、左室射血分数(LVEF)、心血管危险因素(吸烟、糖尿病、慢性高血压和高脂血症)、心力衰竭既往史、梗阻性动脉疾病，冠心病，心内膜炎，肝硬化，肿瘤，慢性阻塞性肺疾病。
（2）围手术期数据：血小板计数、凝血酶原时间、手术持续时间、体外循环(CPB)时间、主动脉阻断时间、欧洲心血管手术危险因素评分系统(EuroSCORE)、CPB期间使用去甲肾上腺素、输血、总失血量、心脏骤停、并发症（72小时内再插管、二次手术、中风、心肌梗塞、医院感染、心包填塞、72小时内出血）和抗生素预防性使用。手术类型包括瓣膜置换、CABG、瓣膜置换联合CABG、心脏移植、任何类型的主动脉手术（有或无主动脉瓣置换）等。
（3）慢性药物：利尿剂，他汀类药物，抗血小板药物，钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂和血管紧张素II受体阻滞剂/血管紧张素转换酶抑制剂。
该研究医院中推导得出风险评分标准，医院的数据对该评分进行了验证。
5.统计分析
连续变量中符合正态分布的变量使用平均值（标准差）表示，而非正态分布变量使用中位数（四分位间距）表示。两者分别通过T检验或Mann-Whitney检验进行比较。分类变量使用绝对数和相对频数（%）表示，并通过卡方检验或Fisher‘s精确检验进行比较。在多变量分析中，使用比值比（ORs）和95%置信区间（CIs）来表示结果。
为了确保评分系统易于计算，该研究根据受试者工作特征曲线（ROC）选择最佳截断点，把所有的非二分类变量都转为二分类变量。
在多变量分析中，首先考虑P0.5的变量以及变量间的交互作用，最后用后向选择法建立回归模型。根据相关矩阵法和方差膨胀因子法来检查回归模型中的自变量是否存在多重共线性。通过给每个变量赋予一个系数来建立评分标准，该系数等于在最终的logistic模型中四舍五入到最接近的整数。最后的分数由Hosmer-Lemeshow拟合优度测试进行校准。内部验证通过计算ROC曲线下面积（AUC）分析该模型的预测效果，外部验证采用另一个独立队列数据库进行验证。
该研究使用敏感性分析来评估下列风险：①由失访而引起的选择偏倚；②eGFR的阈值效应。
P值＜0.05被认为有显著差异，所有P值均为双尾值。
结果
1.样本分析
该研究对年9月至年12月，在Bichat医院接受心脏手术的例患者进行了筛选。最终排除了例术前eGFR低于60mlmin-1（1.73m）-2的患者（38%），和例失访的患者（40%），共纳入研究位患者，其围术期特征见表1。
术后1年，推导队列中94例患者（18%）发展为CKD。与术后1年无CKD的患者相比，发生CKD的患者年龄更大（68岁比62岁，P0.），术前eGFR较低（72比82mlmin-1（1.73m）-2；P＜0.），BMI较高（27比26kgm-2；P=0.02），EuroSCORE较高（6.6比3.4；P＜0.）。发生CKD患者吸烟者较多（58%比39%，P＜0.），患高血压者较多（71%比50%；P＜0.）。在手术过程中，发生CKD患者CPB时间和主动脉阻断时间较长（分别为76比61min，P＜0.和57比47min，P＜0.），输血次数较多（67％比30％；P＜0.），去甲肾上腺素使用较多（4％比0％；P＜0.），发生心脏骤停较多（5.3%比1.4%；P=0.02）。就手术类型而言，心脏移植和主动脉手术在CKD患者中更为常见（20%比3.5%，P0.）。发生CKD组术后AKI发生率较高（56%比22%，P＜0.）。
2.连续性变量的二分化
根据各连续性变量的ROC曲线，截断点分别为年龄65岁，术前eGFR80mlmin-1（1.73m）-2，BMI30kgm-2，EuroSCORE6分、LVEF60%、手术总时间min、主动脉阻断时间50min、CPB时间65min、ICU停留时间4天及总失血量ml。
3.评分标准的推导
在多变量模型中所选择的变量是：AKIKDIGO分期≥1期，年龄＞65岁，BMI＞30kgm-2、术前eGFR＜80mlmin-1（1.73m）-2、主动脉阻断时间＞50分钟、输血、术中使用去甲肾上腺素、主动脉或移植手术。图1显示了这些变量发生CKD的比值比、95%的置信区间及P值。为了简便起见，最终排除了使用去甲肾上腺素或输血，以及BMI这三个没有改善评分的区分度的变量。CKD的预测风险根据表2所示的得分进行计算，范围从0到7。
Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示实际的和预测的风险之间没有差异（P=0.9）。表3和图2显示了评分对CKD的预测和实际观察到的发病率。推导队列中评分对预测新出现的CKD判别性较好，ROC曲线下面积（AUC）为0.81（95%CI：0.77-0.86；见图3）。
4.使用外部队列对评分进行验证
该研究在Caen的另一个中心所记录的独立队列中对评分进行了验证。在该验证队列中，共名在研究期间接受心脏手术的患者，其中名（27%）患者因术前eGFR60mlmin-1（1.73m）-2，和名患者（56%）因随访不足，被排除在外。共有名患者被纳入验证队列。其中46名（33%）患者在手术后发生AKI。术后1年，名（23%）患者出现了新发的CKD。
评分标准在验证队列中同样通过了Hosmer-Lemeshow拟合优度检验（P=0.1），ROC曲线下面积为0.78（95%CI：0.72-0.83）（图3），与推导样本没有显著差异（P=0.3）。
5.敏感性分析
KDIGO对CKD的定义可引起阈值效应。因此，该研究以术后一年内患者eGFR相对性下降25%为CKD的评价标准，发现评分系统在推导队列[AUC为0.81（0.73-0.88）]和验证队列[AUC为0.89（0.83-0.94）]中均都表现出良好的区分度。
为了评估潜在的失访偏倚，该研究对logistic回归进行了校准加权，未发现OR值明显改变。
点评
该研究所存在的优点：评分推导来自于一个名患者的大型队列，通过ROC曲线下面积进行内部验证，并在另一个名患者的大型队列中进行了外部验证。结果显示评分对患者术后1年CKD的区分度是稳定和公平。最终得出的评分系统仅使用六个二元变量，所有变量都容易获得，因此评估方法较为简便。
该研究所存在的局限性：由于该研究为回顾性研究，存在缺失值的问题，且没有排除在观察期间残留的混杂因素（例如使用干扰肾小球滤过率或导致AKI的药物）。其次，患者的失访潜在地导致了选择偏倚。此外，法国法律要求数据收集为“种族盲法”，因此，该研究未对GFR进行种族校正，无法测量种族的风险权重。
该研究提供了一个预测心脏手术患者术后1年后发生CKD的风险评分，包括：年龄＞65岁（1分）；术前肾小球滤过率低（1分）；心脏移植或主动脉手术（2分）；主动脉阻断时间＞50分钟（1分）；术后急性肾损伤（1或2分）。当评分大于3分时，术后1年CKD的发生风险＞50%。该评分系统可以有助于临床医生识别体外循环下行心脏手术后发生CKD的高危患者，及时监测术后肾功能，并予以适当的干预以防止CKD的发生或减轻其不良后果。
主要参考文献：
Developmentofapracticalpredictionscoreforchronickidneydiseaseaftercardiacsurgery.BritishJournalofAnaesthesia.Nov;(5):-.doi:10.6/j.bja..07..
年10月出版
《年醉仁心胸》
主编：徐美英 吴镜湘 郭克芳
副主编：李懿董榕 吕欣
购买指南
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