心脏康复是基于评估，对患者进行药物、运动、营养、心理、危险因素综合干预的方法，对于心血管疾病患者有诸多益处，包括对于缺血性心脏病、慢性心衰患者。在年12月21医院举办的心衰诊疗精英精修班暨继续医学教育项目、医院心力衰竭学习班上，来自医院的沈玉芹教授以病例分享为切入点，主要围绕慢性心衰运动康复策略做了精彩阐述。
病例分享
患者女，60岁。
主诉：因活动后胸闷、气促2个月，伴双下肢浮肿1周入院。
既往史：否认糖尿病、高血压病病史，否认心肌炎病史。否认甲状腺病及自身免疫性疾病病史。否认食物、药物过敏史，否认嗜酒及药瘾史，否认肿瘤放化疗史。
体格检查：T：36.5℃，P：次/分，R：24次/分，BP：/80mmHg。神志清楚，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺无肿大，双肺未闻及干、湿啰音，心界扩大，心率次/分，律齐，P2不亢，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，肝脏肋下2cm可触及，双下肢中度水肿，余无阳性体征。
辅助检查：NT-ProBNPpg/ml，肌钙蛋白正常，甲状腺功能正常，肝肾功能：正常；电解质：正常。
超声心动图：
图1.患者入院检查超声心动图结果
图1示患者超声心动图。相关数据：LAD：49mm；LVEDD63mm；LVESD55mm；IVS7mm；LVPW9mm；LVEF0.29；PASP50mmHg；结果提示：左房、左室增大伴左室壁整体收缩运动普遍减弱，左室收缩功能重度减退，轻中度二尖瓣反流，中度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流（PASP50mmHg），左室舒张功能减退，少量心包积液。
冠脉造影：
图2.患者冠脉造影图
图2示患者冠脉造影结果，未见明显异常，左室造影LVEF0.18，支持心脏超声心动图结果。
初步诊断：1.扩张型心肌病心功能Ⅱ级（NYHA）；2.中度肺动脉高压（左心相关性）。
CHF运动康复安全性评估1.评估内容
目前关于CHF患者运动所致的严重不良事件（包括死亡）无确切统计结果，几项大型荟萃分析及HF-ACTION研究结果均提示对于CHF患者是安全的，无运动直接相关的严重心血管事件（包括死亡）发生。心脏康复安全性评估内容包括：（1）心血管病史、并存疾病及其他器官疾病病史；（2）体格检查，重点检查心肺和肌肉骨骼系统；（3）回顾最近的心血管检查结果，包括12导联心电图、冠状动脉造影、超声心动图、运动负荷试验、血运重建和植入起搏器/植入式除颤器；（4）目前服用的药物，包括剂量、服用方法和频率；（5）心血管病危险因素控制情况；（6）营养评估；（7）心理评估（GAD-7、PHQ-7、SF-36），包括睡眠管理；（8）运动试验、肌力、平衡、柔韧性检测；（9）运动习惯；（10）家庭运动设施具备情况。
2.适应证与禁忌证
运动负荷试验是评估运动安全的重要方式，心衰、心梗患者应首选心肺运动试验。表1显示危险分层级别决定运动检测的要求。NYHAⅠ~Ⅲ级稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复。CHF运动试验与训练禁忌证包括：（1）急性冠脉综合征早期（2天内）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血流动力学不稳定）；（4）未控制的高血压；（5）高度房室传导阻滞；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有症状的主动脉狭窄；（8）严重的肥厚型梗阻性心肌病；（9）急性全身性疾病；（10）心内血栓。
表1.危险分层级别决定运动检测的要求
心脏康复方案
1.运动处方制定
根据CHF患者实际情况制定个性化运动处方，包括运动种类、运动强度、运动时间和频率（FITT原则）。其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动安全性和效果。
?运动种类：有氧运动是CHF患者运动康复的主要形式，可以选择走路、骑车、游泳、骑自行车、爬楼梯等；还可选择辅助抗阻类运动、柔韧性运动或中国传统拳操。
?运动时间：30~60分钟，包括热身运动、整理运动时间，针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常为10~15分钟，真正运动时间为20~30分钟。
?运动频率：每周5次以上。
?运动强度可参照心率、VO2peak、VO2AT、BorgscaleRPE评分（表2）。
表2.ACSM运动强度不同分级标准
2.运动方案实施
运动方案实施分为三个阶段：第一阶段在心电图、血压等监护下进行，医院完成，也可以远程监护。第二阶段在医务人员指导下进行，包括对运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及让患者了解依从性的重要性，可以在心脏康复中心进行门诊康复，也可以在社区进行。第三阶段为维持期，在成功完成前两阶段运动方案且安全性已经建立后实施。
CHF患者经历3~4周有氧运动训练，根据ACC/AHA成人CHF诊断和治疗指南CHF分级标准，被列为B级和C级的CHF患者应该考虑进行阻力运动训练。在几周至数月内，逐渐增加运动训练强度，上肢从40%1-RM至70%1-RM，下肢从50%1-RM至70%1-RM。采用MCT+抗阻运动形式（弹力带），医院监护下运动6次后，执行家庭运动方案。
3.危险因素控制
运动康复治疗中危险因素至关重要，包括血压控制、体重控制（BM＜30g/m2）、血脂、血糖、睡眠管理、预防感染、水平平衡等。
4.随访
图3.案例中患者康复治疗半年后随访超声心动图结果
患者康复治疗半年后随访超声心动图显示（图3）：LAD35mm，LVEDD47mm，LVEF0.5，左室舒张功能减退，少量心包积液；结果提示：左房、左室较之前明显缩小，恢复正常，LVEF恢复至0.5，PASP恢复正常。
总结
综上所述，以运动为核心的心脏康复可从整体层面对心衰患者产生保护作用，包括增加细胞氧代谢能力、改善神经内分泌-免疫调节功能、促进机体潜在修复能力等。同时还应强调提高患者依从性、合适运动强度的重要性，期待心脏康复优化治疗能为更多患者带来福音。
沈玉芹
医院心脏康复科主任医师，博士生导师医院心脏康复科主任，中国医师协会康复医师分会心脏康复专委会副主任委员，中国康复医学会心血管病专业委员会常务委员，中国心脏联盟心血管预防与康复学会常委，中华医学会心血管病学分会心脏康复学组委员，中国心脏联盟心血管预防与康复学会上海联盟主任委员，上海康复医学会常务理事，上海康复医学会重症康复专业委员会主任委员，上海康复医学会康复医养融合工作委员会委员，上海康复医学会心脏康复专业委员会心衰康复学组组长，上海康复医学会心脏康复专业委员会委员，《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》撰写专家，主编专著1，参编专著5，发表论文20余篇，主持国家自然科学基金面上项目2项及局级课题多项，参与国家项目及省部级课题多项，作为第一完成人获得中国康复医学会科学技术奖一等奖（）及上海市康复医学科技进步奖一等奖（），中国康复医学会颁发的“优秀康复医师奖”，中国康复医学会心血管病专业委员会颁发的“推动心脏康复贡献奖”，第20届日本心脏康复年会国际论坛最佳发言奖。
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