病例分析考官手册
1.胃食管反流病(助理不考)
(1)诊断公式
胃食管反流病：烧心反流(反酸)+胸骨后疼痛+胃镜示反流性食管炎。
(2)临床表现包括食管症状和食管外症状。
①食管症状分典型症状和非典型症状。典型症状以烧心和反流最常见，具有特征性。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉。含酸味或仅有酸水时，称为反酸。烧心和反流常在餐后1小时出现。非典型症状是指除烧心和反流之外的食管症状，如胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛等。
②食管外症状是反流物刺激食管以外的组织或器官引起的，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、癔球症等。
注意:①不要将胃食管反流病误诊为消化性溃疡、慢性胃炎及心绞痛。
②消化性溃疡常表现为上腹隐痛，有周期性。胃食管反流病常表现为烧心和反流，无周期性。
③凌性胃炎常表现为上腹不适、胀满、唆气、恶心等，胃食管反流病典型症状为烧心和反流(反酸)。
男性，46岁。胸痛3个月。
患者近3个月进食辛辣食物后间断出现胸骨后隐痛，无放射，伴反酸、嗳气。症状多于饱餐后或夜间出现，每次持续时间不等，与活动无关，无呕吐、心悸、咳嗽。自服“铝碳酸镁”后症状可暂时缓解。发病以来饮食、睡眠及大小便正常，体重无下降。既往体健。吸烟10年，15支/日。
查体：T36.2℃，P72次/分，R18次/分，BPl20/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
ECG：窦性心律，大致正常心电图。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上；
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
胃食管反流病(仅答“反流性食管炎”得3分)(4分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(5分)
①中年男性，慢性病程(1分)。
②胸骨后疼痛，无放射，伴反酸、嗳气。饱餐后或夜间发生，口服抗酸剂症状可缓解(3分)。
③无心悸，胸痛与活动无关。ECG正常(1分)。
3.鉴别诊断(4分)
①冠状动脉粥样硬化性心脏病(2分)；②贲门失弛缓(1分)；③食管癌(1分)。
4.进一步检查(5分)
①胃镜+活组织病理检查或上消化道X线钡餐造影(2.5分)。
②食管pH监测，食管动力学检查(食管测压)(1.5分)。
③动态心电图检查(1分)。
5.治疗原则(4分)
①改善生活方式，减少烟酒用量(1分)。
②药物治疗：合理使用抑酸剂，可酌情加用促胃肠动力剂(2分)。
③若有适应证，可考虑内镜或手术治疗(1分)。
2.胃炎
(1)诊断公式
急性胃炎：急性病程+不洁饮食门/非甾体抗炎药服用史十上腹不适或隐痛+黑便。
慢性胃炎：慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心。
(2)确诊依据无论急性胃炎，还是慢性胃炎，临床表现均无特异性，需胃镜确诊。
注意:①不要将慢性胃炎误诊为消化性溃疡，前者无周期性腹痛，后者有用期性上腹隐痛。
②急性胃炎胃镜表现为弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡。
③单纯萎缩性胃炎胃镜表现为胃黏膜红白相间、血管显露、皱襞变平、色泽灰暗。
男性，51岁。上腹痛3天，加重伴黑便1天。
患者3天前因头痛口服“芬必得”后出现剑突下阵发隐痛，无放射，伴恶心，无反酸、烧心、呕吐，无发热、腹泻，自服“颠茄片”效果欠佳。1天来上述症状加重，并排柏油样便2次，量共约g，伴轻度乏力，无头晕、心悸。发病以来食欲、睡眠差，小便正常，近期体重无明显变化。既往体健，无烟酒嗜好，否认遗传病家族史。
查体：T36.2℃，P90次/分，R18次/分，BP/66mmHg。神志清楚，睑结膜苍白，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbl01g/L，BBC3.3×/L，MCV89fl，MCHC36％，WBC7.2×L，N0.69，Plt×/L。粪隐血(+)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)急性糜烂出血性胃炎(答“上消化道出血”得1分，答“急性胃炎”得2分)(3分)
(2)失血性贫血(1分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)急性糜烂出血性胃炎：
①中年男性，急性病程，既往体健(0.5分)；②口服非甾体类抗炎药后发病(1分)。
③上腹痛伴黑便(1分)；④剑突下轻度压痛(0.5分)。
⑤粪隐血(+)(1分)。
(2)失血性贫血：
①黑便，粪隐血(+)(0.5分)；②Hbg/L，正细胞正色素性贫血(0.5分)。
3.鉴别诊断(3分)
①消化性溃疡(1.5分)；②胃癌(1.5分)。
4.进一步检查(5分)
①血肝肾功能检查(1分)。
②血型，复查血常规、粪常规及隐血(1.5分)。
③胃镜+活组织病理学检查(2.5分)
5.治疗原则(5分)
①休息，支持治疗(1分)。
②限制饮食，避免刺激性食物及药物(1.5分)。
③抑制胃酸：应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，抗酸药物(2分)。
④胃黏膜保护剂治疗(0.5分)。
男性，41岁。间断上腹痛5年，呕吐3天。
患者5年前开始反复出现上腹痛，医院就诊，上消化道X线钡餐造影检查如图所示(图片翻拍于真题，不清晰，见谅，下同)。自服庆大霉素及法莫替丁症状可缓解，但上述症状于秋末冬初季节反复发作，未正规治疗。3天来感上腹部胀满，反复呕吐，呕吐物含大量宿食，呕吐后症状可缓解。发病以来，食欲减退，有排气，但排便量减少，体重略减轻。
查体：T36.5℃，P70次/分，R16次/分，BPl20/80mmHg。浅表淋巴结未触及，巩膜无*染，双肺查体无异常，心率70次/分，律齐。腹软，未见胃肠型及蠕动波，上腹压痛(+)，无反跳痛，肝脾未触及，振水音阳性。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbl26g/L，RBC4.9×/L，WBC8.5×/L，分类正常，Plt×/L。粪常规：镜检(-)，隐血(-)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
应分别列出各自诊断依据，
(1)幽门梗阻(2分)；(2)十二指肠溃疡(答“消化性溃疡”得1.5分)(2分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(6分)
(1)幽门梗阻：
①在十二指肠溃疡基础上，反复呕吐宿食，呕吐后症状缓解(1分)；②振水音阳性(1分)。
(2)十二指肠溃疡：
①青年男性，慢性病程，发病与季节有关(1分)；②上腹痛，抗菌药物及H2受体拮抗剂治疗有效(1分)。
③上腹压痛(+)(1分)；④上消化道造影检查符合十二指肠溃疡改变(1分)。
3.鉴别诊断(3分)
①胃溃疡(1分)；②胆石病、胆囊炎(1分)；③胃癌(1分)。
4.进一步检查(答出“上消化道X线钡餐造影”扣2分)(5分)
①胃镜及活组织病理检查(2.5分)；②肝、肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物(1.5分)。
③腹部B超(0.5分)；④择期幽门螺杆菌检测(0.5分)。
5.治疗原则(4分)
①胃肠减压，禁饮食，休息(0.5分)；②静脉补液、肠外营养(0.5分)。
③静脉应用抑酸剂(H：受体拮抗剂、PPI)(1.5分)；④必要时外科治疗(1分)。
⑤若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗(PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物)(0.5分)。
男性，45岁。突发腹痛6小时。
患者6小时前进食麻辣火锅后突发上腹痛，腹痛剧烈，向右下腹扩展，逐渐发展为全腹疼痛，伴恶心，无呕吐。发病以来，精神差，未排大便，小便正常。既往有十二指肠溃疡病史3年，服药不规律。父母身体健康，无遗传病家族史。
查体：T37.7℃，P次/分，R20次/分，BP/75mmHg。神志清楚，表情痛苦，屈曲体位，四肢皮肤温暖。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率/分，律齐，心音有力。全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肝浊音界消失，移动性浊音可疑，肠鸣音未闻及。
实验室检查：血常规：Hbl35g/L，RBC4.5×/L，WBCl5.9×/L，N0.92，Plt×/L；尿常规(-)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)十二指肠溃疡穿孔(3分)；(2)急性弥漫性腹膜炎(1分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(6分)
(1)十二指肠溃疡穿孔：
①中年男性，进食刺激性饮食后突发腹痛(1分)；②既往十二指肠溃疡病史，服药不规律(1分)。
③肝浊音界消失(1分)。
(2)急性弥漫性腹膜炎：
①突发上腹痛，弥漫至全腹部(1分)
②查体：发热，屈曲体位，全腹肌紧张，压痛反跳痛明显，移动性浊音可疑，肠鸣音未闻及(1分)。
③血白细胞总数及中性粒细胞比例升高(1分)。
3.鉴别诊断(4分)
①胃癌穿孔(1分)；②急性阑尾炎并穿孔(1分)。
③急性胰腺炎(1分)；④急性胆囊炎并穿孔(1分)。
4.进一步检查(答出“胃镜”或“上消化道X线钡餐造影”扣1分)(5分)
①立位腹部X线平片检查(2分)；②腹部B超或CT检查(1分)。
③血、尿淀粉酶检查(1分)；④诊断性腹腔穿刺(1分)。
5.治疗原则(3分)
①半卧位，禁食，胃肠减压(1分)。
②急诊手术(1分)。
③补液，维持水电解质平衡，应用抗生素治疗(1分)。
男性，52岁。间断剑突下疼痛2年，加重伴呕吐3天。
患者2年前出现剑突下疼痛，呈隐痛，无放射，多发生于饥饿时，进餐后缓解。上述症状间断发作，以秋冬季交替时多发，未系统诊治，3天来上述症状加重，伴上腹胀、呕吐，呕吐物含有隔夜食物。无发热。发病以来睡眠及大小便均正常，体重无明显下降。无烟酒嗜好。无肿瘤家族史。
查体：T36.2℃，P72次/分，R18次/分，BPl20/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，律齐。腹平软，剑突下压痛(+)，无反跳痛。肝脾肋下未触及，MucPhy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbl26g/L，RBC4.2×/L，WBC7.5×/L，N0.68，Plt×/L。粪常规：镜检(-)，隐血(-)。
要求：根据以上病历’摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
十二指肠溃疡(2分)(仅答“消化性溃疡”得1分)，幽门梗阻(2分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(5分)
①中年男性，慢性病程(1分)。
②周期性、规律性上腹痛，多发生于饥饿时，餐后缓解(1.5分)。
③此次发病症状加重伴腹胀、呕吐宿食(2分)。
④剑突下压痛(+)(0.5分)。
3.鉴别诊断(3分)
①胃溃疡(1分)；②胃癌(1分)；③慢性胃炎(0.5分)；④胆石病(0.5分)
4.进一步检查(答出“上消化道X线钡餐造影扣1分”)(5分)
①胃镜+活组织病理检查(2分)。
②肝、肾功能，血电解质，血肿瘤标志物(如CEA)检查(1分)。
③腹部B超检查(1分)。
④幽门螺杆菌相关检查(1分)。
5.治疗原则(5分)
①禁食水，胃肠减压(1分)。
②静脉补液，维持水、电解质、酸碱平衡(1.5分)。
③静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂(1.5分)。
④酌情手术治疗(0.5分)。
⑤如有幽门螺杆菌感染，择期根除治疗(0.5分)。
4.肠结核及结核性腹膜炎(助理不考肠结核)
(1)诊断公式
肠结核=低热盗汗+腹痛+腹泻与便秘交替+右下腹包块+钡剂灌肠示激惹征。
结核性腹膜炎：=低热盗汗+腹痛+腹水+腹部包块+腹壁柔韧感。
(2)临床表现
①肠结核好发于回盲部，表现为右下腹或脐周间歇痛，于进餐后加重，排便或排气后缓解。溃疡型肠结核多有腹泻、结核*血症状。增生型肠结核多有便秘、腹部肿块，一般情况较好。
②结核性腹膜炎结核*血症、腹水常见。腹部肿块多见于粘连型或于酪型。
注意:①肠结核及结核性腹膜炎的确诊并不容易。
②钡剂灌肠“激惹征”是诊断溃疡型肠结核的重要依据，确诊有赖于肠镜检查+活检。
③抽腹水找抗酸杆菌可确诊结核性腹膜炎，但阳性率极低，确诊有赖于腹腔镜检查+活检。
女性，37岁。右下腹痛、腹泻4个月，伴低热20天。
患者4个月前开始，自觉劳累后出现右下腹隐痛，常伴腹泻，大便3-5次/日，呈糊状，未见脓血便。曾于公社卫生院检查粪常规，镜检(-)，隐血(-)，未治疗。近20天出现发热，于午后多见，体温在37.5～38℃之间，口服头孢类抗生素效果不佳，为进一步诊治收入院。发病以来，食欲减退，小便正常，体重下降约5kg。既往无慢性胃肠疾病、妇科病。近半年月经不规律，无肿瘤家族史。
查体：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BPl05/60rnmHg。贫血貌，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐。腹部平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hbg/L，RBC3.7×/L，WBC9.0×/L，L0.55，Plt×/L。粪常规：镜检(-)，隐血(+)。尿常规正常。血沉52mm/h。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(3分)
肠结核(3分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(6分)
①中年女性，慢性病程(0.5分)。
②右下腹痛，腹泻伴午后低热，口服头孢类抗生素疗效不佳(2分)。
③查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，移动性浊音(-)(1.5分)
④实验室检查：血淋巴细胞升高，粪隐血阳性，血沉增快。钡灌肠检查示回盲部激惹征象(2分)
3.鉴别诊断(4分)
①炎症性肠病(1.5分)；②慢性阑尾炎(1分)；③肠道肿瘤(1分)；④肠寄生虫病(0.5分)
4.进一步检查(5分)
①PPD试验(1分)；②结肠镜检+病理学检查(2分)；③粪便病原学检查(1分)。
④结核菌相关检查(0.5分)；⑤血CRP、肿瘤相关检查(0.5分)。
5.治疗原则(4分)
①营养和休息(1分)；②合理应用抗结核药物(2.5分)；③对症处理(0.5分)。
女性，36岁。腹胀伴低热2个月。
患者2个月来无明显诱因出现全腹胀，无恶心、呕吐，伴发热，体温波动于37.3℃～37.8℃。大便1～3次/日，呈糊状，无脓血便，无里急后重，自服“*连素”治疗无效。发病以来食欲、睡眠可，小便正常，体重减轻2kg。15年前曾患“肺结核”。否认传染病接触史，父母体健，无遗传病家族史。
查体：T37.6℃，P88次/分，R16次/分，BP/66mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，触诊柔韧感，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(+)，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbl20g/L，RBC4.2×/L，WBC5.2×/L，N0.42，L0.55，Plt×/L。血沉38mm/h。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(3分)
结核性腹膜炎(仅答“腹膜炎”得2分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(5分)
①青年女性，急性病程(1分)；②既往“肺结核”病史(0.5分)。
③腹胀伴低热，消瘦(1分)；④腹部柔韧感，脐周压痛，移动性浊音(+)(1.5)。
⑤血淋巴细胞比例增高，血沉增快(1分)。
3.鉴别诊断(3分)
①恶性腹水(或肿瘤性腹水)(1分)；②肝硬化腹水(1分)；③其他疾病所致腹水(1分)。
4.进一步检查(5分)
①PPD试验或T淋巴细胞干扰素试验(T-SPOT.TB)(1分)。
②腹水检查：常规、生化、ADA、抗酸染色及细胞学检查(1.5分)。
③肝肾功能，抗核抗体谱，肿瘤标志物(1分)。
④腹部B超、CT检查，胸部X线片(1分)。
⑤必要时肠镜、腹腔镜检查(0.5分)。
5.治疗原则(6分)
①休息，加强营养，维持水电解质平衡(1分)。
②按“早期、规律、全程、适量、联合”原则应用抗结核药物治疗(仅答“抗结核治疗”得2分)(3分)
③酌情放腹水(1分)。
④对症治疗及健康教育(1分)
5.溃疡性结肠炎(助理不考)
(1)诊断公式
溃疡性结肠炎=左下腹痛+黏液脓血便+抗生素治疗无效+肠镜提示黏膜颗粒状。
(2)临床类型分为初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型4型。
(3)临床严重程度分型
①轻度腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常。
②中度介于轻度与重度之间。
③重度腹泻6次/日，有明显黏液脓血便，体温37.5℃，脉率90次/分，血红蛋白＜g/L，血沉30mm/h。
注意:①不要将溃疡性结肠炎误诊为克罗恩病，大纲不要求掌握克罗恩病。
②不要将溃疡病性结肠炎误诊为急性细菌性痢疾，两者均有左下腹痛、里急后重、脓血便。
但溃疡性结肠炎无不洁饮食史+病程长且反复发作，急性细菌性痢疾则否。
男性，20岁。腹泻、便血、腹痛10天，加重伴发热3天。
患者10天前吃生冷食物后反复腹泻，便血，每日8～10次，每次量不多，脓血与稀便相混，伴阵发性下腹部绞痛，服用左氧氟沙星、甲硝唑、*连素1周后症状无好转。近3天症状加重伴发热，最高体温选39℃。发病以来食欲差，尿量尚可，体重略有下降。既往慢性腹泻史2年。无肿瘤家族史。
查体：T38.8℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分；律齐。腹平软，沿结肠区域压痛(+)，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
血常规：Hb98g/L，RBC3.1×/L，WBCl3.5×/L，N0.87，Plt×/L。血沉45mm/h。粪常规：红细胞满视野/HP，白细胞10～15个/HP，隐血(+)，粪细菌培养(-)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(3分)
溃疡性结肠炎(重型)(答出“溃疡性结肠炎”得2分)(3分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(6分)
①青年男性，饮食不当后发病。有慢性腹泻史(0.5分)。
②腹泻、脓便血、腹痛伴发热，每日排便次数超过6次，广谱抗菌药物治疗无效(2.5分)。
③查体：体温超过37.5℃，脉搏超过90次/分，腹部沿结肠区域压痛(+)(1分)。
④实验室检查：轻度贫血。血沉30mm/h。粪常规见大量红细胞及少量白细胞，粪细菌培养(-)(2分)。
3.鉴别诊断(3分)
①细菌性痢疾(1.5分)；②阿米巴肠炎(1分)；③大肠肿瘤(0.5分)。
4.进一步检查(答出“上消化道X线钡餐造影”扣1分)(4分)
①复查血常规、粪常规(0.5分)；②粪病原学检查(0.5分)。
③肝、肾功能，C反应蛋白，血电解质检查(1分)；④急诊结肠镜+活组织病理检查(1.5分)。
⑤腹部B超检查(0.5分)。
5.治疗原则(6分)
①限制饮食，补液，加强营养支持，维持水电解质平衡(1.5分)。
②诊断初步确立后静脉应用糖皮质激素(2分)。
③水杨酸制剂治疗(1.5分)；④静脉应用广谱抗菌药物(0.5分)。
⑤糖皮质激素无效时，可酌情考虑应用免疫抑制剂或手术治疗(0.5分)。
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