内镜超声引导下胆管引流术的影像学评价二 [复制链接]

EUSBD术前影像学评价：

EUSBD术前需要完成的检查列于表1。首先确定胆道狭窄的Bismuth分型，以选择最佳的EUSBD方法。然后应当评估穿刺路径上是否有异常血管(图8),是否有腹水,每个肝段的大小,肝内门静脉通畅性,和肝内肿瘤的位置，以评价EUSBD的安全性和有效性。腹水是出血和胆汁性腹膜炎的危险因素。腹水可以抑制胃肠道和肝脏之间的粘连，防止两者之间形成通道。胃肠道和肝脏之间的粘连不充分会增加支架移位的风险。胃或胆总管周围常发现异常血管，这是由于门静脉被肿瘤阻塞所致。CT是可靠的成像模式，最常由于EUSBD术前术后的影像检查。MR胆胰管造影是一种无创和可靠的影像学检查方法，EUSBD相关的指南推荐术前术后进行该项检查。超声多用于术前术后的筛查。

胆道梗阻的类型

胆道远端梗阻

BismuthI型

BismuthII型或IIIa型

BismuthIIIb型

BismuthIV型

穿刺路径上异常的血管

肝胃之间的侧枝静脉或曲张静脉

胆总管周围海绵状血管

肝和消化道之间的腹水

肝脏每个肝段的大小

体积大有功能的肝段

体积小功能丧失的肝段

肝左叶外侧段的的大小

肝脏每个肝段肝门静脉的通畅性

肝门静脉通畅

肝门静脉梗阻

肝内肿瘤的位置肿瘤位于穿刺路径上

肿瘤播散并过度生长

EUSBD适用的类型

CDS，HGS，或者HJS

HGS或HJS

HGS或HJS（联合应用HDS）

HDS（联合应用HGS或HJS）

HGS，HJS，和/或HDS

出血风险

HGS出血风险

CDS出血风险

由于肝和消化道之间的通道创建不完全，HGS、HDS或HJS时有出血及支架移位的风险

决定该肝段是否应该被挽救

优先BD

不优先BD

较大的肝左叶外侧段增加了HGS或HJS从食管经纵隔穿刺B2的风险

决定该肝段是否应该被挽救

优先BD

不优先BD

决定出血和支架功能异常的风险

出血的风险增加

支架功能异常的风险增加

图8、55岁男性，因晚期胰头癌而导致梗阻性*疸和门静脉完全闭塞，穿刺路径中出现异常血管。CT轴位增强图像显示肝左叶外侧段和胃之间的侧支血管(箭)。在肝周、胃周及脾周可见腹水，是腹腔内出血和支架移位的危险因素。

EUSBD术后影像学评价：

EUSBD术后检查列表列于表2。EUSBD后应当评价支架的位置、支架相对于消化道的方向，异常的积液积气，胆道引流减压情况。CT是评价EUSBD疗效及并发症最可靠的影像学方式。x线摄影可用来评估EUSBD后支架放置的形态和方向（图5，见上一篇文章）。超声可用于EUSBD后评价肝脏内外的积液(如胆汁瘤、脓肿或血肿)。当怀疑有支架阻塞时，肝内胆管扩张也可进行超声检查。

支架位置

支架是否在位（完全移位）

胆管两端是否在消化道内或胆管内

支架在消化道内的方向：支架末端是否朝向消化道的输入端

异常积液积气：是否有胆汁瘤，脓肿及血肿形成

胆管扩张情况：胆道是否减压成功？

支架早期移位可以导致腹膜炎，胆汁瘤，脓肿

一般来说，通道形成后的支架晚期移位除了阻塞性*疸和或胆管炎外不会引起严重的并发症。支架放置后缩短可能会引起支架部分移位及功能不良

支架末端朝向消化道输入端时，咽下的食物会进入支架，导致食物嵌塞。食物嵌塞可以引起支架早期梗阻和或胆管炎

症状性肝内外积液需要引流；无症状的少量积气积液可以接受；如果怀疑出血，需要增强CT评价有无血管损伤

胆管扩张提示支架功能不良；支架功能不良有多种原因，例如胆泥，食物嵌塞，组织增生，肿瘤过度生长，支架移位。覆膜支架会堵塞临近的胆管，导致局部胆管扩张，这种情况不可避免，如果患者没有梗阻性胆管炎，是可以接受的。

EUSBD后常见CT发现：

腹腔积气或纵隔气肿，气胸：少量的腹腔积气可以在术后数天内看到（图9），一般是自限性的，无需处理。由于横膈上方食道或食管胃交界处的意外穿刺，HGS或HJS也可发生少量纵隔气肿或气胸(图10)。但是这种意外穿刺应当尽量避免，因为会引起纵隔炎症及胸膜炎症。

图9、55岁女性CDS术后一天，轴位CT显示腹腔少量游离气体（箭），这种气体可以存在数天。大部分病例具有自限性，无需治疗。

图10、74岁男性，胃癌全胃切除，HJS术后发生纵隔气肿。(a)透视图像显示在EUS引导下穿刺肝内胆管，并放置金属支架(箭)。(b)HJS术后当天CT轴位平扫图像显示纵隔食管周围有少量无症状纵隔气肿(箭)。金属支架部分位于食道内（箭头）。

消化道局部水肿：消化道局部水肿也是常见的发现（图11），原因可能是炎症，穿刺或其他原因，一般没有症状，呈自限性，几周后消失。

图11、85岁男性肝内胆管癌HGS术后，胃壁局部水肿。a、HGS术后7天增强CT显示胃壁局部水肿。b、19天后增强CT显示水肿消失。

置入支架局部切迹：置入的支架在消化道管壁或胆管壁、肝实质处出现切迹可以防止支架早期移位（图12）。即使切迹处支架看起来有狭窄，也并不直接代表支架有梗阻。远近端有两个切迹的描述为糖果征。随着支架的自我膨胀，切迹会逐渐消失。

图12、54岁女性，恶性黑色素瘤引起阻塞性*疸HGS术后一天，轴位CT显示胃壁和胆管壁处支架两处切迹。

胆管局部扩张：EUSHGS置入覆膜金属支架的后CT显示胆管的局部扩张。这也是EUSBD后常见的发现，往往是不可避免的(图13)。一般来说，局限性扩张是无症状的，大多数情况下不需要治疗或干预。不过，可能导致局限性胆管炎。

图13、85岁女性因右肝切除术后胆管癌复发而导致梗阻性*疸，EUSBD后出现局限性胆道扩张。(a)透视图像显示，在EUS引导下，穿刺B3段，使用覆膜金属支架（箭头）完成HGS。部分外周胆管(箭)被金属支架阻塞和隔离。在EUS引导下使用金属支架部分周围胆管被隔离是不可避免的。(b)EUSHGS后获得的轴位CT图像显示孤立胆管的局限性扩张(箭头)。

EUSBD的并发症

EUSBD相关的并发症列于表3。据报道，EUSBD相关并发症总体发生率约11%-23%。

支架移位，例如移入腹膜腔（罕见）

胆汁瘘或胆汁性腹膜炎（3.0-3.5%）

出血或假性动脉瘤形成（2.7%）

胃肠道穿孔（罕见）

门静脉胆管瘘（罕见）

在通道建立前，支架可能会移位至腹膜腔。这是EUSBD最严重的并发症，可能导致致死性的腹膜炎。如果内镜下复原失败，需要外科手术取出支架，并将穿孔处修复。

引流通道形成以前，EUSBD胆道穿刺及支架置入都会引起胆汁瘘或腹膜炎。症状性的胆汁瘤需要引流。

覆膜支架可以掩盖动脉损伤，支架取出后出血会变明显。活动性出血或假性动脉瘤需要动态对比增强CT检查。如果怀疑出血或动脉瘤，应该进行血管造影检查。

操作粗暴可能会导致胃肠道穿孔。EUS引导下穿刺，通道扩张后支架置入失败会导致穿孔。有闭合装置（内窥镜金属夹，OTSC）可用来封闭瘘口。

门静脉胆管瘘可导致胆汁直接流入门静脉，导致败血症性休克和/或门静脉血栓形成。肝静脉胆管瘘由于胆汁直接流入体循环而导致败血症，并导致肝静脉阻塞。

局部胆管炎和肝脓肿：

EUSBD后覆膜支架堵塞隔离部分肝内胆管可以引起节段性胆管炎。当其他部位胆管减压良好，而实验室检查及体格检查提示胆管炎时，要怀疑节段性胆管炎。局部节段性胆管炎可以引起肝脓肿。治疗节段性胆管炎需要穿刺引流，将金属覆膜支架更换为塑料支架，同时配合抗生素使用。

胆漏继发胆汁性腹膜炎，腹膜腔胆汁瘤：

胆汁漏入腹膜腔会引起胆汁性腹膜炎。腹膜腔局限性胆汁积聚（即胆汁瘤）会引起持续性发热及疼痛，需要经皮穿刺引流（图14）。胆管和消化道之间的通道完全形成后，胆漏的风险会显著降低。

图14、59岁男性肝外胆管癌患者行HGS术后胆漏及早期支架移位。(a)HGS后的轴位CT图像显示第一个支架的近端(箭)已移入腹膜腔。一个新的支架(箭头)通过新的HGS路径通过移位支架的主体进入胆管。新的支架阻止了胆汁从移位支架漏入腹膜腔。(b)HGS术后3天轴位增强CT图像显示移位的第一个支架周围有积液(箭头)。在这个病例中，炎症因子升高，需要经皮引流。

支架移位：

支架移位分为两种，早期移位和延迟移位。EUSBD后，肝脏和消化道穿刺部位粘连，从而形成一个通道。支架早期移位一般发生在术后一周内，通道没有完全形成时，表现为支架移位至腹膜腔。胆汁和消化液漏入腹腔会引起严重的腹膜炎，有时是致死性的。内镜下可以用另外一个覆膜支架阻止胆汁漏（图14），内镜技术不成功时，需要外科手术移除移位支架并修补穿刺部位。肝脏和消化道穿刺部位通道完全形成后，支架发生的移位为延迟移位，表现为支架脱落入消化道内。这种移位影像检查可以发现，临床也会出现梗阻性*疸复发（图15）。此时，如果穿刺通道没有闭合，可以再次置入新的支架（图16）。

图15、52岁男性胰腺癌患者，CDS支架延迟移位后发生胆管炎。a、透视图像显示EUS引导下从十二指肠穿刺胆总管；b、CDS术后三个月复查轴位对比增强CT显示支架位于胆总管和十二指肠之间，肝内胆管加压后无扩张；c、轴位对比增强CT显示胆总管内支架消失不见（箭头），肝内胆管扩张。肝实质内可见多发转移癌。

图16、64岁胰腺癌患者因出现梗阻性*疸，接受CDS治疗后发生支架延迟移位。(a)CDS后的透视图像显示在胆总管和十二指肠之间有一个金属支架(箭)。患者在CDS术后2个月*疸复发。(b)内窥镜图像显示残留的瘘管(箭)，金属支架消失。(c)透视图像显示，内窥镜下瘘管插管成功，并放置了一个新的支架(箭)。

支架功能不良：

支架功能不良有多种原因。胆泥和食物嵌塞可以引起支架梗阻。置换入新的支架可以恢复支架功能。肿瘤过度生长或组织增生是支架功能不良的另一个原因（图17）。一般来说因为使用覆膜支架或塑料支架，肿瘤过度生长很少造成支架堵塞。

图17、48岁男性因胰腺神经内分泌肿瘤引起梗阻性*疸，肿瘤增生导致支架功能异常。(a)透视图像显示，在EUS引导下从胃穿刺肝内胆管，并使用金属支架完成HGS(箭头)。支架与肝内胆管之间无狭窄(箭头)。HGS术后12周，梗阻性*疸复发。(b)HGS12周后，轴位增强CT图像显示在肝外侧段肝内胆管与胃之间有一个金属支架(箭头)。肝内胆管轻度扩张，未见肝内肿瘤。(c)内镜下通过HGS获得的胆管造影显示靠近支架远端的狭窄(箭头)。这一发现表明肿瘤增生引起支架功能障碍。

动脉损伤或假性动脉瘤：

EUS引导下的穿刺路径上可能会发生动脉损伤或假性动脉瘤(图18)。因为受伤的动脉被放置的支架压迫，出血可能被掩盖，但当支架撤回更换支架和压迫解除时，出血会变得明显。当怀疑动脉损伤时，需要动态增强CT检查，但有时由于金属支架的伪影而不能诊断。如果CT检查不能充分诊断，则应考虑血管造影及经导管动脉栓塞。

图18、48岁的男性胰腺神经内分泌肿瘤患者，EUSBD并发动脉损伤。3个月前，采用金属覆膜支架完成HGS。该支架随后被阻塞，更换为塑料支架。(a)内窥镜图像显示，梗阻的覆膜金属支架被拔出时，瘘管出血(箭)。(b)放置塑料支架(虚箭)后得到的轴位增强CT图像显示胃壁有一个小假性动脉瘤(实心箭)，与HGS形成的瘘管，塑料支架和活动性出血相邻(箭头)。(c)选择性胃左动脉造影显示造影剂外溢(箭)。采用正丁基-2-氰基丙烯酸酯(NBCA)栓塞损伤动脉。

门静脉胆管瘘：

在肝门部和肝实质内门静脉走行与胆管平行，因此EUSBD有门静脉损伤的风险。门静脉胆管瘘(即EUSBD导致门静脉和胆管系统相通)可引起胆汁直接流到门静脉内(图19)。虽然罕见，但可以引起严重的白血症和门静脉血栓形成。

图19、68岁男性胰腺癌患者行CDS术后并发门静脉胆管瘘。(a)植入塑料支架后的轴位平扫CT图像显示对比剂漏入门静脉(箭)，怀疑为胆管瘘。(b)CDS术后3天轴位CT增强图像显示门静脉右支血栓阻塞(箭)。

摘译自RadioGraphics;40:–。