北京最好治疗白癜风医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html中华消化杂志,,40(06)周禾,杨涛,王海昆,等
摘要
目的
探讨食管上段胃黏膜异位(HGM)的病理分型和临床症状特点。
方法
选择年12月至年8月在新疆医院行胃镜检查的HGM、反流性食管炎(RE)、Barrett食管和慢性非萎缩性胃炎(CNAG)患者。根据病理分型将HGM分为泌酸型、黏液型、混合型。分析HGM、RE、Barrett食管和CNAG，以及HGM不同病理分型临床症状的差异。采用卡方检验和方差分析进行统计学分析。
结果
HGM、RE、Barrett食管、CNAG患者分别为82、、76、例。泌酸型、黏液型、混合型HGM患者分别为22、20、40例。HGM患者咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑、咳嗽的发生率均高于RE患者[分别为63.4%(52/82)比14.4%(15/)、58.5%(48/82)比14.4%(15/)、50.0%(41/82)比6.7%(7/)、43.9%(36/82)比12.5%(13/)]，胃食管反流症状反酸、胃灼热、嗳气的发生率均低于RE患者[分别为34.1%(28/82)比61.5%(64/)、14.6%(12/82)比72.1%(75/)、34.1%(28/82)比67.3%(70/)]，差异均有统计学意义(χ2＝47.80、39.80、44.80、23.30、13.80、60.90、20.20，P均0.01)。HGM患者咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑、咳嗽的发生率均高于Barrett食管患者[分别为63.4%(52/82)比22.4%(17/76)、58.5%(48/82)比19.7%(15/76)、50.0%(41/82)比9.2%(7/76)、43.9%(36/82)比6.6%(5/76)]，而胃食管反流症状反酸、胃灼热、嗳气、胸骨后灼热感的发生率均低于Barrett食管患者[分别为34.1%(28/82)比61.8%(47/76)、14.6%(12/82)比55.3%(42/76)、34.1%(28/82)比65.8%(50/76)、20.7%(17/82)比42.1%(32/76)]，差异均有统计学意义(χ2＝27.00、24.80、31.00、28.60、12.10、28.90、15.80、8.40，P均0.01)。HGM患者咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑、咳嗽，胃食管反流症状反酸、胃灼热、嗳气、胸骨后灼热感，以及非反流症状消化不良、腹胀、腹痛的发生率均高于CNAG患者[分别为63.4%(52/82)比5.1%(9/)、58.5%(48/82)比3.9%(7/)、50.0%(41/82)比3.9%(7/)、43.9%(36/82)比4.5%(8/)、34.1%(28/82)比12.4%(22/)、14.6%(12/82)比2.8%(5/)、34.1%(28/82)比3.9%(7/)、20.7%(17/82)比11.2%(20/)、30.5%(25/82)比15.2%(27/)、32.9%(27/82)比14.6%(26/)、15.9%(13/82)比9.6%(17/)]，差异均有统计学意义(χ2＝.50、.40、79.10、62.00、17.20、4.10、74.00、12.80、8.20、11.60、2.20，P均0.01)。泌酸型HGM患者咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑的发生率均高于黏液型[分别为72.7%(16/22)比35.0%(7/20)、72.7%(16/22)比15.0%(3/20)、50.0%(11/22)比20.0%(4/20)]，差异均有统计学意义(χ2＝6.00、14.10、4.10，P均0.01)；混合型HGM患者咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑、咳嗽的发生率均高于黏液型[分别为72.5%(29/40)比35.0%(7/20)、72.5%(29/40)比15.0%(3/20)、65.0%(26/40)比20.0%(4/20)、62.5%(25/40)比15.0%(3/20)]，差异均有统计学意义(χ2＝7.80、17.70、10.80、12.10，P均0.01)。
结论
临床伴有咽喉部反流症状HGM的病理分型可能为泌酸型或混合型，可服用抑酸药物或行胃镜下氩离子凝固术进一步治疗。
食管上段胃黏膜异位(heterotopicgastricmucosainupperesophagus,HGM)指胃黏膜生长在上段食管黏膜表面，表现出反流症状的一种疾病，其病因尚不明确，可能与胚胎发育先天异常有关，胃镜和组织病理学检查是诊断该病的主要手段。以往研究认为HGM患者无特异性临床症状，多数患者常在健康体格检查或合并其他上消化道疾病时发现[]，但近年来研究发现HGM的异位黏膜含有壁细胞，具有泌酸能力，可引起咽部异物感、反酸、胃灼热等反流症状[]。本研究探讨了HGM是否与反流症状相关，以及HGM不同病理分型临床症状的差异，比较了HGM与反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)、Barrett食管和慢性非萎缩性胃炎(chronicnon-atrophicgastritis,CNAG)的临床症状差异。对象与方法一、研究对象
选取年12月至年8月在新疆医院行胃镜检查的HGM、RE、Barrett食管和CNAG患者。所有患者均由一名经验丰富的主任医师进行胃镜检查，并由一名住院医师询问症状。通过调查问卷[]询问并记录患者的胃肠道症状，包括过去3个月内的反流症状(反酸、胃灼热、嗳气、异物感或梗噎感、声音嘶哑、咳嗽、胸骨后灼热感)和非反流症状(消化不良、腹胀、腹痛)。纳入标准：明确诊断为HGM、RE、Barrett食管和CNAG的患者；按照要求填写调查问卷且生命体征平稳的患者。HGM的诊断标准为经胃镜检查发现食管上段有橘红色黏膜斑，病理检查为胃黏膜柱状上皮，可见主细胞、壁细胞和黏液细胞。RE的诊断参考《反流性食管炎诊断及治疗指南(年)》[]，具有典型的GRED症状如反酸、胃灼热、胸骨后灼痛等，且(或)内镜下发现食管黏膜有点状或糜烂病灶。Barrett食管的诊断参照《Barrett食管诊治共识(修订版，重庆)》[，内镜下发现食管下段有柱状上皮化生改变，且活组织检查(以下简称活检)证实有柱状上皮。CNAG的诊断按照《中国慢性胃炎共识意见(年，上海)》[]，可有上腹痛、腹胀、餐后饱胀和早饱感等非特异症状，内镜检查发现黏膜炎症改变，并且病理活检发现有炎症细胞浸润和固有腺体萎缩。排除标准：①合并幽门梗阻、胃溃疡、胃轻瘫、胃(食管)肿瘤、消化道出血、穿孔等消化系统疾病；②合并严重心、肺、肾、脑血管疾病；③胃镜检查前服用PPI、H2受体阻滞剂、促胃动力药2周；④拒绝填写调查问卷或填写数据不全。本研究通过新疆医院伦理委员会审核批准(K04-01)。
二、内镜检查和组织病理学检查
所有患者均进行无痛胃镜检查，检查前需进行麻醉评估(药物过敏、妊娠期、心动过缓、合并严重心肺功能的患者不能进行无痛胃镜检查)，禁食12h，并予以心电图监测和面罩低流量吸氧，要求患者左侧卧位，在血压、心率平稳的情况下静脉推注0.06mg/kg咪达唑仑和2mg/kg丙泊酚进行镇静麻醉，使用GIF-或GIF-型内镜视频系统(日本Olympus公司)进行检查，在胃镜插入和拔除过程中，仔细检查近端食管，若发现橘红色黏膜斑(图1)，则仔细记录黏膜斑的数量、大小和位置，并在黏膜斑部位取2块组织进行活检，活检组织置于5%甲醛溶液中保存。HGM的标本行H-E染色，按照黏膜腺体中是否含有泌酸细胞分为3种类型：含有壁细胞和主细胞为泌酸型(图2A)；仅含有黏液细胞，而无泌酸细胞为黏液型(图2B)；同时含有壁细胞、主细胞和黏液细胞为混合型(图2C)。
图1食管上段胃黏膜异位的内镜下表现 A 白光显示 B 窄带光谱成像显示
图2食管上段胃黏膜异位的组织病理学表现 苏木精-伊红染色 中倍放大 A 泌酸型 B 黏液型 C 混合型
三、统计学方法
应用Excel软件录入数据，SPSS22.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、HGM、RE、Barrett食管和CNAG患者的一般情况比较
HGM患者82例，男34例，女48例，年龄为(50.0±10.9)岁，身高为(.45±8.57)cm，体质量为(70.77±12.70)kg，BMI为(24.84±3.46)kg/m2；RE患者例，男55例，女49例，年龄为(47.2±10.5)岁，身高为(.25±9.71)cm，体质量为(71.68±10.92)kg，BMI为(25.38±5.51)kg/m2；Barrett食管患者76例，男40例，女36例，年龄为(48.1±10.5)岁，身高为(.01±8.97)cm，体质量为(72.01±10.46)kg，BMI为(25.42±4.34)kg/m2；CNAG患者例，男84例，女94例，年龄为(47.3±12.1)岁，身高为(.75±9.22)cm，体质量为(70.99±10.49)kg，BMI为(25.19±4.75)kg/m2。HGM、RE、Barrett食管和CNAG患者的性别构成、年龄、身高、体质量和BMI比较差异均无统计学意义(P均0.05)。
二、HGM、RE、Barrett食管和CNAG患者的临床症状比较
HGM患者咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑、咳嗽的发生率均高于RE患者，胃食管反流症状反酸、胃灼热、嗳气的发生率均低于RE患者，差异均有统计学意义(χ2＝47.80、39.80、44.80、23.30、13.80、60.90、20.20，P均0.01)，但二者胃食管反流症状胸骨后灼热感和非反流症状消化不良、腹胀、腹痛的发生率比较差异均无统计学意义(P均0.05)。HGM患者咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑、咳嗽的发生率均高于Barrett食管患者，而胃食管反流症状反酸、胃灼热、嗳气、胸骨后灼热感的发生率均低于Barrett食管患者，差异均有统计学意义(χ2＝27.00、24.80、31.00、28.60、12.10、28.90、15.80、8.40，P均0.01)，但二者非反流症状消化不良、腹胀、腹痛的发生率比较差异均无统计学意义(P均0.05)。HGM患者咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑、咳嗽，胃食管反流症状反酸、胃灼热、嗳气、胸骨后灼热感，以及非反流症状消化不良、腹胀、腹痛的发生率均高于CNAG患者，差异均有统计学意义(χ2＝.50、.40、79.10、62.00、17.20、4.10、74.00、12.80、8.20、11.60、2.20，P均0.01)。见表1。
表1HGM、RE、Barrett食管和CNAG患者临床症状比较[例(%)]
三、不同病理类型HGM患者的临床症状比较
泌酸型、黏液型、混合型HGM患者分别为22、20、40例。泌酸型HGM患者咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑的发生率均高于黏液型，差异均有统计学意义(χ2＝6.00、14.10、4.10，P均0.01)，但二者咽喉部反流症状咳嗽，胃食管反流症状反酸、胃灼热、嗳气、胸骨后灼热感，以及非反流症状消化不良、腹胀、腹痛的发生率比较差异均无统计学意义(P均0.05)。混合型HGM患者咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑、咳嗽的发生率均高于黏液型，差异均有统计学意义(χ2＝7.80、17.70、10.80、12.10，P均0.01)，但二者胃食管反流症状反酸、胃灼热、嗳气、胸骨后灼热感和非反流症状消化不良、腹胀、腹痛的发生率比较差异均无统计学意义(P均0.05)；混合型和泌酸型所有症状比较差异均无统计学意义(P均0.05)。见表2。
表2不同病理类型HGM患者临床症状比较[例(%)]
讨论
由于HGM患者的症状无特异性，上段食管在胃镜检查过程中又难以被观察到，故该病在内镜检查中经常被忽视，报道其发病率在0.29%～10%[]，随着内镜技术的发展和无痛胃镜的普及，临床上HGM的诊断率较前上升[]。HGM是否有相关临床表现，目前尚有争议。有研究认为HGM的病因与胚胎发育异常有关，在胎儿的正常发育过程中，柱状上皮未能完全转化成鳞状上皮，造成柱状上皮残留[]。一些研究认为HGM与食管黏膜受损有关，外界刺激如创伤、感染和反流造成食管鳞状上皮化生为柱状上皮，由于柱状上皮细胞富含泌酸细胞，故可以出现反流症状。
HGM以反流症状为主，如反酸、胃灼热、嗳气、异物感、吞咽不适等，症状的发生与异位的黏膜含有壁细胞分泌胃酸导致食管上段肌肉痉挛有关，大面积的HGM更易引起反流症状，这可能由于大面积的HGM有更多壁细胞，可分泌更多胃酸，严重者可引起胃食管穿孔、出血、狭窄等。本研究发现HGM患者反流症状和非反流症状的发生率均高于CNAG患者，HGM患者可表现出相关上消化系统不适症状。Barrett食管和RE患者亦有反流症状。本研究结果显示HGM患者咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑、咳嗽的发生率均高于RE和Barrett食管患者，而胃食管反流症状反酸、胃灼热、嗳气的发生率均低于RE和Barrett食管患者，非反流症状的发生率与RE和Barrett食管患者比较差异无统计学意义，提示HGM患者临床表现以咽喉部反流症状为主。
临床上HGM患者并不都有反酸症状，这可能与异位黏膜的病理性质不同有关，泌酸型和混合型因含有壁细胞和主细胞，可分泌胃酸，易产生咽部异物感等不适[]。本研究通过分析HGM不同病理类型症状的差异发现，泌酸型和混合型咽喉部反流症状异物感、吞咽不适、声音嘶哑的发生率均高于黏液型，提示HGM患者是否有咽喉部反流症状可能与异位黏膜的病理分型有关。
综上所述，HGM患者可有反流症状，尤以咽喉部反流症状明显，临床表现有异物感、吞咽不适、声音嘶哑、咳嗽提示HGM可能，可行无痛胃镜检查，并取病理活检，若活检结果显示含有壁细胞和主细胞则可明确诊断为HGM，可服用抑酸药物或行胃镜下氩离子凝固术进一步治疗。由于本研究样本量较少，仍需大样本、多中心、前瞻性研究进一步验证结果。
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